Sjögren-Syndrom: Wenn trockene Augen eine Autoimmunerkrankung sind

Die meisten trockenen Augen gehen auf die Umgebung, Bildschirme, das Alter oder die Lider zurück. Eine Minderheit geht auf eine Allgemeinerkrankung zurück, die die Tränen- und Speicheldrüsen angreift. Die Unterscheidung ist nicht akademisch: Sie verändert die Überwachung, das Risiko für die Hornhaut, und sie führt zu einer Abklärung, die der Augenarzt nicht allein abschließen kann.

VERSTEHEN

Ab wann sollte ein trockenes Auge Anlass geben, nach etwas anderem zu suchen?

Wenn es nicht mehr einem gewöhnlichen trockenen Auge gleicht. Drei Elemente werfen die Frage auf: eine anhaltende Trockenheit, die auf sachgerecht angewendete künstliche Tränen nicht anspricht, objektive Befunde, die in keinem Verhältnis zu den Beschwerden stehen, und vor allem eine begleitende Mundtrockenheit. In einem amerikanischen, auf trockene Augen spezialisierten Zentrum hatten 24 von 220 Patienten (10,9 %) ein primäres Sjögren-Syndrom, und nur bei 8 von ihnen war die Erkrankung bei der Vorstellung dort bereits diagnostiziert.

Dieser Anteil lässt sich in beide Richtungen lesen. Neun von zehn Patienten dieser Kohorte hatten kein Sjögren-Syndrom, und die Abklärung beginnt meist bei den häufigen Ursachen: Funktionsstörung der Meibom-Drüsen, lange Bildschirmzeiten, austrocknend wirkende systemische Behandlung, hormonelle Einflüsse. Diese Zahl stammt jedoch aus einem spezialisierten Zentrum, nicht aus der Allgemeinbevölkerung, und dort hatte jeder vierte Patient eine zugrunde liegende rheumatische Erkrankung, knapp die Hälfte davon ein Sjögren-Syndrom.

Das Sjögren-Syndrom ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Lymphozyten die exokrinen Drüsen infiltrieren, in erster Linie die Tränen- und Speicheldrüsen, bis deren Produktion dauerhaft vermindert ist. Es tritt in einer isolierten, sogenannten primären Form auf und in einer Form, die mit einer anderen Kollagenose einhergeht – rheumatoide Arthritis, Lupus, Sklerodermie –, wobei das Erscheinungsbild je nach geografischer Herkunft variiert. Es betrifft ganz überwiegend Frauen – in der Größenordnung von zehn Frauen auf einen Mann laut einer Metaanalyse von 21 Studien, in der das Durchschnittsalter der Patienten 56 Jahre betrug –, doch die Erkrankung kann mit jeder ihrer Facetten beginnen: Jeder Facharzt sieht ein Stück des Gesamtbildes, und keines davon begründet für sich allein die Diagnose.

MUND

Warum der trockene Mund genauso zählt wie das Auge

Weil gerade er es ist, der die Einordnung des Falls kippen lässt. Ein isoliertes trockenes Auge ist banal; ein trockenes Auge, das mit einem täglichen Gefühl von Mundtrockenheit seit mehr als drei Monaten einhergeht – eine der Eingangsfragen der Klassifikationskriterien –, rechtfertigt es in der gängigen Praxis, eine immunologische Abklärung in Erwägung zu ziehen. In der Befragung von 255 Mitgliedern einer japanischen Patientenvereinigung ging das Vorliegen einer Mundtrockenheit mit einer schnelleren Diagnose einher, mit einem adjustierten Odds Ratio von 0,55, an der Grenze der Signifikanz, für eine Diagnosestellung nach einem Jahr oder länger, während das ausschließliche Vorliegen von Augensymptomen mit einem adjustierten Odds Ratio von 2,69 damit assoziiert war.

Die nützlichen Fragen sind konkret. Müssen Sie trinken, um trockene Speisen hinunterzuschlucken? Wachen Sie nachts auf, um zu trinken? Sind bei Ihnen mehrere Kariesstellen aufgetreten, obwohl sich Ihre Zahnhygiene nicht verändert hat? In der Praxis sind diese drei Zeichen aussagekräftiger als ein allgemeiner Eindruck eines pappigen Mundgefühls; das erste gehört zu den Eingangsfragen der Klassifikationskriterien. Aus der internationalen SICCA-Kohorte wurde ein Screening-Fragebogen mit fünf Items entwickelt, doch seine Leistungsfähigkeit bleibt bescheiden – Fläche unter der Kurve von 0,65 –, was es verbietet, sich für eine Entscheidung auf ihn zu stützen.

Man muss auch hören, was die Patienten berichten. Eine irische Befragung, die den Teilnehmern eines gemeinsam mit Betroffenen konzipierten Webinars angeboten wurde, zeigt, dass die Symptomlast weit über die Trockenheit hinausgeht: 57 % der Befragten berichteten über Müdigkeit und 54 % über Gelenkschmerzen. Ein Patient, der neben seinen trockenen Augen eine erdrückende Erschöpfung beschreibt, klagt nicht am Thema vorbei: Er beschreibt die Krankheit.

DAUER

Wie lange dauert es, bis die Diagnose gestellt wird?

Jahre, und die Zahl ist dokumentiert: In der bereits zitierten japanischen Befragung betrug die durchschnittliche Zeit bis zur Diagnose 3,47 Jahre. Die Schwierigkeit liegt in der Struktur der Krankheit selbst, deren Erscheinungsformen sich auf mehrere Fachrichtungen verteilen, die nicht immer miteinander sprechen.

Das aufschlussreichste Detail dieser Befragung betrifft die Augenheilkunde. Zuerst einen Augenarzt aufzusuchen, ging mit einer verzögerten Diagnose einher, mit einem adjustierten Odds Ratio von 2,63 – ebenso wie eine erste Konsultation in der Inneren Medizin. Der Patient war durchaus bei einem Arzt gewesen, und dieser Arzt konnte der Augenarzt sein. Der Bruchpunkt ist also nicht der Zugang zur Versorgung: Es ist der Moment, in dem der Augenarzt bei der symptomatischen Behandlung der Augenoberfläche stehen bleibt, ohne die Frage nach dem Mund zu stellen.

Andere Eintrittspforten gehen der Diagnose manchmal um mehrere Jahre voraus. Eine Metaanalyse von 49 Studien schätzt die Prävalenz peripherer Neuropathien beim primären Sjögren-Syndrom auf 15,0 % und stellt fest, dass bei Patienten mit Neuropathie die neurologischen Symptome der Diagnose im Verhältnis zwei zu eins vorausgehen oder sie aufdecken. Auf Seiten der Lunge betrifft die interstitielle Lungenerkrankung laut der Mehrzahl der Studien etwa 20 % der Patienten, und je nach Serie entwickeln 10 bis 51 % der Patienten sie Jahre vor dem Beginn des Sjögren-Syndroms. Diese Zahlen erklären, warum der Patient so oft den Eindruck hat, seine Geschichte mehreren Ansprechpartnern stückweise erzählt zu haben.

UNTERSUCHUNG

Was der Augenarzt sieht und Sie nicht spüren

Eine Diskrepanz zwischen dem, was Sie beschreiben, und dem, was die Spaltlampe zeigt. Das ist das nützlichste Ergebnis der internationalen SICCA-Kohorte, die 3.380 Teilnehmer verglichen hat, von denen 1.532 als an einem Sjögren-Syndrom erkrankt eingestuft wurden. Die Symptom-Scores unterschieden sich zwischen den beiden Gruppen nicht in klinisch relevantem Ausmaß. Dagegen lag der Färbe-Score der Augenoberfläche bei den Betroffenen um 3,47 Punkte höher, mit mehr Hornhautveränderungen, einer kürzeren Tränenfilmaufreißzeit und einem häufiger auffälligen Schirmer-Test.

Drei einfache Messungen bilden das Gerüst dieser Untersuchung. Die Tränenfilmaufreißzeit misst in Sekunden, wie lange der Film nach einem Lidschlag homogen bleibt: Sie bewertet die Stabilität, nicht die Menge. Der Schirmer-Test misst die wässrige Tränenproduktion mit einem Papierstreifen, der fünf Minuten lang in den Bindehautsack gelegt wird; 5 mm oder weniger gelten als pathologisch. Der Färbe-Score der Augenoberfläche quantifiziert nach Fluorescein und Lissamingrün die Stellen, an denen das Epithel geschädigt ist.

Diese dritte Untersuchung ist die anspruchsvollste, und für sich genommen bleibt sie unvollkommen. Eine Studie mit 994 Teilnehmern hat ihre Leistungsfähigkeit und ihre Reproduzierbarkeit gemessen: Beim Schwellenwert von 5 lag ihre Sensitivität bei 56 % und ihre Spezifität bei 75 %; die Übereinstimmung der Scores zwischen verschiedenen Untersuchern war sehr gering, und von 20 Personen, die nach einem medianen Abstand von 5,5 Jahren erneut untersucht wurden, hatten 35 % beim okulären Kriterium ihren Status gewechselt. Die Autoren schätzen, dass diese Variabilität die Klassifikation von 5 bis 10 % der Patienten verändern könnte – etwa 1 bis 3 % mit den ACR/EULAR-Kriterien von 2016, in denen dieser Score nur einen Punkt zählt. Ein an einem bestimmten Tag abgelesener Grenzwert ist also kein Urteil: Er muss nachkontrolliert werden, idealerweise von demselben Untersucher.

Die konfokale Mikroskopie in vivo fügt eine weitere Ebene hinzu, indem sie den subbasalen Nervenplexus der Hornhaut sichtbar macht, dessen Schädigung bei 71 Patienten mit Sjögren-Syndrom untersucht wurde, darunter 19 mit einer Small-Fiber-Neuropathie. Diese Untersuchung bleibt spezialisierten Zentren vorbehalten.

KRITERIEN

Wie wird die Diagnose tatsächlich gestellt?

Durch ein Bündel gewichteter Argumente, nie durch eine einzelne Untersuchung. Die 2016 gemeinsam vom American College of Rheumatology und der EULAR aufgestellten Klassifikationskriterien beruhen auf fünf gewichteten Items. Der Nachweis von Anti-SSA/Ro-Antikörpern und das Vorliegen einer fokalen lymphozytären Sialadenitis in der Biopsie der kleinen Speicheldrüsen, mit einem Focus-Score von mindestens 1 pro 4 mm², zählen je 3 Punkte. Ein Färbe-Score der Augenoberfläche von mindestens 5, ein Schirmer-Test von höchstens 5 mm in fünf Minuten und ein unstimulierter Speichelfluss von höchstens 0,1 ml pro Minute zählen je 1 Punkt. Eine Summe von mindestens 4 Punkten bei einem Patienten mit hinweisenden Zeichen erfüllt die Kriterien, mit einer Sensitivität von 96 % und einer Spezifität von 95 % in der Validierungskohorte.

Daraus ergeben sich zwei praktische Konsequenzen. Die erste: Der Augenarzt liefert höchstens 2 der 9 möglichen Punkte. Er kann die Diagnose also nicht allein stellen, und er kann sie auch nicht allein ausschließen. Seine Aufgabe ist es, verlässliche Messwerte zu erheben, sie zu dokumentieren und an einen Rheumatologen oder Internisten zu überweisen, der den Rest zusammenträgt.

Die zweite: Diese Kriterien wurden entwickelt, um Patienten für klinische Studien auszuwählen, nicht um einen Einzelfall zu entscheiden. Ein Patient, der keine 4 Punkte erreicht, ist deshalb nicht gesund: Er kann am Anfang der Entwicklung stehen oder eine seronegative Form haben. Das ist eine Nuance, die in Befundberichten oft fehlt, und genau die, die einen Patienten nach Hause schickt, den man hätte wiedersehen müssen – in der gängigen Praxis innerhalb eines Jahres.

HORNHAUT

Wie groß ist das tatsächliche Risiko für die Hornhaut?

Es ist selten, aber ernst, und es ist durch Klinikserien beziffert. Eine Serie von 919 Patienten, also 1.838 Augen, die in einem augenärztlichen Versorgungsnetz in Indien gesehen wurden und zu 69 % an einer sekundären Form litten, findet eine schwere Sehbehinderung – korrigierte Sehschärfe unter 20/200 – bei 10 % der Augen und eine das Sehvermögen bedrohende Hornhautkomplikation, Ulzeration oder Perforation, bei 2,5 % der Augen bereits bei der ersten Vorstellung. Die mit der Sehbehinderung verbundenen Faktoren waren Hornhautnarbe, Ulzeration, ein niedriger Schirmer-Wert, Katarakt und Glaukom; das Risiko einer Hornhautkomplikation war bei Skleritis und bei sekundärer Form erhöht.

Eine zweite Serie mit 46 ulzerierten oder perforierten Augen präzisiert das Bild. Diese Ulzerationen lagen in 63 % der Fälle peripher, waren bei 38 von 46 Augen steril – bei den 8 übrigen jedoch infiziert – und stellten bei 26 % dieser Patienten das erste Zeichen dar, das das Sjögren-Syndrom aufdeckte. Ihre Abheilung dauerte im Durchschnitt 49 Tage, um den Preis von Verbandlinsen, Cyanoacrylat-Kleber, Amnionmembran-Transplantaten und in einigen Fällen einer Keratoplastik.

Die Krankheit kann das Auge auch auf anderen Wegen treffen – Uveitis, Skleritis, retinale Vaskulitis, Optikusneuritis –, und mit Ausnahme der Optikusneuritis, die im neurologischen Teil bewertet wird, geht keine davon in den in der Rheumatologie verwendeten Aktivitätsindex ESSDAI ein. Das ist ein dokumentierter blinder Fleck der Nachsorge. Was ich daraus für die Sprechstunde mitnehme: Die Überwachung bemisst sich nicht am Wohlbefinden des Patienten, sondern am Zustand des Hornhautepithels, das sich bei jemandem verschlechtern kann, der nicht mehr klagt als zuvor – denn die Hornhautsensibilität, die Alarm schlagen sollte, ist beim Sjögren-Syndrom selbst vermindert.

BEHANDLUNGEN

Was tut man über künstliche Tränen hinaus?

Man behandelt die Entzündung, hält die produzierten Tränen zurück und ersetzt, was die Drüsen nicht mehr liefern. Künstliche Tränen bleiben die Grundlage, doch sie lindern, ohne den Verlauf zu verändern, und eine aktuelle mechanistische Übersichtsarbeit erinnert an ihre begrenzte Wirkung auf die Stabilität des Tränenfilms selbst. Zur Lidhygiene und zur Wahl der Tränenersatzmittel beschreibt unser Artikel zum trockenen Auge ausführlich ein Vorgehen, das sich beim Sjögren-Syndrom nicht unterscheidet.

Unter den lokalen Entzündungshemmern verbessert Ciclosporin als Augentropfen vor allem die Befunde an der Augenoberfläche, mit einer unbeständigeren Wirkung auf die Symptome. Eine Studie, die die Konzentrationen 0,05 % und 0,1 % bei 60 Patienten mit Sjögren-Syndrom verglich, findet eine Besserung in beiden Gruppen, mit einem Vorteil für die Konzentration 0,1 % bei den Entzündungsmarkern und der Dichte der Becherzellen – aber eine deutlich schlechtere Verträglichkeit, mit 26,7 % Behandlungsabbrüchen gegenüber 3,3 %. Diese Arbeit ist retrospektiv: Sie gibt eine Richtung vor, sie beweist nicht.

Punctum Plugs, die die Tränenpünktchen verschließen, nehmen eine besondere Stellung ein. Dieselbe Übersichtsarbeit kommt zu dem Schluss, dass sie die Tränenretention verbessern, ihre Wirksamkeit aber von Studie zu Studie schwankt. Es ist ein Eingriff, dessen klinischer Einsatz über das Evidenzniveau hinausgeht: Die Cochrane-Übersicht von 18 Studien (711 Teilnehmer) hält die Verbesserung von Symptomen und Befunden für nicht schlüssig und berichtet über recht häufige unerwünschte Wirkungen – Tränenfluss, Juckreiz, Empfindlichkeit und Schwellung der Lider mit Sekretbildung, Verrutschen des Plugs –, seltener eine Entzündung der Tränenwege. In der Praxis wird er angeboten, sobald die Entzündung unter Kontrolle ist, ergänzend zu deren Behandlung und nicht an ihrer Stelle.

Ein Wort schließlich zur refraktiven Hornhautchirurgie. Eine Trockenheit autoimmunen Ursprungs ist kein günstiger Boden für LASIK oder PRK, und die postoperative Trockenheit wird gesondert in unserem Artikel über das trockene Auge nach LASIK behandelt. Die Entscheidung fällt von Fall zu Fall, doch ein bekanntes und aktives Sjögren-Syndrom führt meist dazu, die Indikation abzulehnen.

SERUM

Hält autologes Serum, was man sich davon verspricht?

Die klinischen Ergebnisse sind ermutigend, das Evidenzniveau insgesamt bleibt bescheiden, und beide Aussagen sind gleichzeitig wahr. Beim autologen Serum werden Augentropfen aus dem Blut des Patienten selbst hergestellt, verdünnt und dann in tiefgefrorene Fläschchen abgefüllt: Es liefert Wachstumsfaktoren, die künstliche Tränen nicht enthalten.

Die diesem Thema gewidmete Cochrane-Übersicht hat fünf randomisierte Studien berücksichtigt, also 92 Teilnehmer mit Trockenheit unterschiedlicher Ursachen – Sjögren-Syndrom, andere Ursachen, Folgen einer LASIK –, mit einem als gering bis sehr gering eingestuften Grad an Sicherheit. Sie kommt zu dem Schluss, dass gegenüber künstlichen Tränen kurzfristig ein symptomatischer Nutzen möglich ist, ohne Nachweis einer über zwei Wochen hinaus anhaltenden Wirkung, und fordert größere Studien. Das ist wenig für eine breit eingesetzte Behandlung.

Eine aktuelle, sehr kleine Studie fällt günstiger aus. Eine randomisierte Doppelblindstudie, in der jeder Patient seine eigene Kontrolle war – ein Auge mit 50-prozentigem autologem Serum behandelt, das andere mit künstlichen Tränen, bei 10 Patienten mit schwerer Form –, zeigt nach drei Monaten eine Verbesserung der Aufreißzeit, des Schirmer-Tests, der Sehschärfe und der Hornhautnerven in der konfokalen Mikroskopie. Dieselbe Arbeit findet gramnegative Bakterien in den Fläschchen nach Gebrauch, was strenge Aufbewahrungsregeln erforderlich macht.

Plättchenreiches Plasma wurde in einer randomisierten Studie mit 38 Patienten mit primärem Sjögren-Syndrom mit autologem Serum verglichen. Die Färbe-Scores von Hornhaut und Bindehaut sowie die Aufreißzeit verbesserten sich in beiden Armen nach 4 und 12 Wochen, ohne Unterschied zwischen ihnen; weder der Schirmer-Test noch der Symptom-Score haben sich signifikant verändert. Dieser letzte Punkt verdient es, dem Patienten vor Beginn gesagt zu werden: Diese Augentropfen wirken zunächst auf den Zustand der Oberfläche, und die spürbare Besserung folgt nicht immer.

KRANKHEIT

Gibt es eine Behandlung der Krankheit selbst?

Noch keine zugelassene Basistherapie, aber Studien, die vorankommen – und ein lehrreiches Gegenbeispiel. Rituximab, lange erhofft, war Gegenstand einer randomisierten placebokontrollierten Studie bei 133 Patienten mit Müdigkeit und Mundtrockenheit. Die Ansprechrate lag bei 39,8 % unter Rituximab gegenüber 36,8 % unter Placebo, mit einem adjustierten Odds Ratio von 1,13, dessen Konfidenzintervall die 1 einschloss: Die Autoren schließen auf ein Fehlen klinischer Wirksamkeit und gesundheitsökonomischen Nutzens.

Die neueren Wirkstoffe sind vielversprechender. Ianalumab, das gegen den BAFF-Rezeptor gerichtet ist, hat in einer Phase-2b-Studie mit 190 Patienten für die Dosis von 300 mg eine über 52 Wochen anhaltende Wirksamkeit gezeigt, mit einer bis zu zwei Jahren Nachbeobachtung als günstig beurteilten Verträglichkeit. Dazodalibep, das den CD40-Liganden blockiert, hat in einer placebokontrollierten Phase-2-Studie seine beiden primären Endpunkte erreicht. Nichts davon wird routinemäßig verordnet, und nichts davon fällt in den Bereich des Augenarztes: Diese Behandlungen werden in der Rheumatologie oder der Inneren Medizin erörtert, bei Patienten, deren systemische Beteiligung es rechtfertigt – wobei die europäischen Empfehlungen von 2020 den Einsatz lokaler und systemischer Behandlungen regeln, mit meist bescheidenen Evidenzniveaus.

NACHSORGE

Was ändert die Diagnose konkret?

Sie ändert die Überwachung, die Intensität der lokalen Behandlung und die allgemeine Betreuung – nicht unmittelbar das Wohlbefinden. Das ist eine häufige Enttäuschung, und man sagt es besser vorher: Der Krankheit einen Namen zu geben, lässt die Trockenheit nicht verschwinden.

Was die Diagnose bringt, liegt anderswo. Die augenärztlichen Kontrollen werden häufiger, mit dem Augenmerk auf dem Hornhautepithel statt allein auf den Beschwerden. Die Schwelle für den Einsatz eines lokalen Entzündungshemmers sinkt. Eine systemische Beteiligung – Lunge, Nieren, Nervensystem – wird aktiv gesucht, statt abgewartet zu werden. Und der Patient hört auf, ein isolierter Einzelfall in mehreren Abteilungen zu sein.

Verschreibt der Rheumatologe Hydroxychloroquin, kommt eine Netzhautkontrolle hinzu. Die Empfehlungen der American Academy of Ophthalmology (Marmor 2016) sehen eine Ausgangsuntersuchung im ersten Behandlungsjahr vor, danach ein jährliches Screening ab dem fünften Jahr, früher bei Vorliegen eines Risikofaktors: Dosis über 5 mg pro Kilogramm und Tag, Niereninsuffizienz, Einnahme von Tamoxifen. Dieses Screening stützt sich auf ein automatisiertes Gesichtsfeld und eine OCT der Makula und nicht allein auf den Augenhintergrund, denn die Netzhauttoxizität ist irreversibel, aber vor jeder Sehverschlechterung erkennbar.

Die Nachsorge eines schweren trockenen Auges erfordert eine regelmäßige Beurteilung: Aufreißzeit, Anfärbung der Oberfläche, Suche nach einer Keratitis filiformis oder einer peripheren Ausdünnung. Für eine Untersuchung der Augenoberfläche können Sie sich an die Augenarztpraxis wenden; die Bestätigung der Diagnose und die allgemeine Behandlung obliegen dem Rheumatologen oder dem Internisten.

Manche Zeichen warten nicht auf die nächste Kontrolle. In der gängigen Praxis erfordern ungewohnte Augenschmerzen, eine Sehverschlechterung oder ein rotes Auge mit Lichtempfindlichkeit, noch am selben Tag einen Augenarzt aufzusuchen oder andernfalls eine augenärztliche Notaufnahme: Sie können auf eine Keratitis oder ein Hornhautulkus hinweisen, und in einer Serie von 46 ulzerierten oder perforierten Augen waren 8 infiziert. Ebenso ist eine anhaltende Schwellung einer Speicheldrüse, insbesondere einer Ohrspeicheldrüse, ohne Verzögerung dem Rheumatologen zu melden: Das primäre Sjögren-Syndrom geht mit einem erhöhten Risiko für ein Non-Hodgkin-Lymphom einher, mit einem standardisierten Inzidenzverhältnis von 8,78 in einer Metaanalyse von 15 Kohortenstudien, und die Schwellung der Ohrspeicheldrüsen gehört zu den beständigsten Prädiktoren für ein Lymphom.

Es bleibt ein Anteil an Unsicherheit, den man aushalten muss: Kein verfügbarer Test identifiziert die betroffenen Patienten vollkommen, die Reproduzierbarkeit der okulären Scores ist unvollkommen, und die Basistherapien befinden sich noch in der Bewertung. Die Frage früher zu stellen, bleibt das, was die Literatur am besten stützt.

Häufige Fragen

Sprechstunden in Cachan, in Paris 13 und in der Praxis Sorbonne Saint-Michel (Paris 5.) · Tel. +33 1 45 47 08 11

Wissenschaftliche Quellen

• Beydon M, McCoy S, Nguyen Y, et al. Epidemiology of Sjögren syndrome. Nat Rev Rheumatol. 2024;20(3):158-169. PMID 38110617
• Akpek EK, Bunya VY, Saldanha IJ. Sjögren’s Syndrome: More Than Just Dry Eye. Cornea. 2019;38(5):658-661. PMID 30681523
• Komori K, Komori M, Horino T, et al. Factors associated with delayed diagnosis of Sjögren’s syndrome among members of the Japanese Sjögren’s Association for Patients. Clin Exp Rheumatol. 2021;39 Suppl 133(6):146-152. PMID 33822710
• Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren’s Syndrome. Arthritis Rheumatol. 2017;69(1):35-45. PMID 27785888
• Xiong F, Pula D, Akpek EK, et al. Sjögren’s Versus Non-Sjögren’s Ocular Features: Similar Symptoms, But Significantly Worse Signs. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024;65(1):23. PMID 38193760
• Rasmussen A, Stone DU, Kaufman CE, et al. Reproducibility of Ocular Surface Staining in the Assessment of Sjögren Syndrome-Related Keratoconjunctivitis Sicca. ACR Open Rheumatol. 2019;1(5):292-302. PMID 31453437
• Singh S, Das AV, Basu S. Ocular Involvement in Sjögren Syndrome: Risk Factors for Severe Visual Impairment and Vision-Threatening Corneal Complications. Am J Ophthalmol. 2021;225:11-17. PMID 33385368
• Singh S, Chaudhary S, Das AV, Basu S. Presentation, aetiology and outcomes of corneal ulceration in Sjogren’s Syndrome. Eye (Lond). 2023;37(15):3217-3220. PMID 36944710
• Betz J, Galor A. Navigating the Dry Eye Therapeutic Puzzle: A Mechanism-Based Overview of Current Treatments. Pharmaceuticals (Basel). 2025;18(7):994. PMID 40732283
• Jee D, Han SY, Kim HS, Kim EC. Comparison of effects of cyclosporine 0.05% and 0.1% in dry eye with Sjögren’s syndrome. BMC Ophthalmol. 2025;25(1):369. PMID 40597071
• Pan Q, Angelina A, Marrone M, Stark WJ, Akpek EK. Autologous serum eye drops for dry eye. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD009327. PMID 28245347
• Bachtalia K, Plakitsi A, Voudouri A, et al. The Effect of Autologous Serum Tears 50% on the Ocular Surface of Patients With Severe Dry Eye Disease due to Sjogren Syndrome. Cornea. 2025;44(7):856-865. PMID 39808128
• Kang MJ, Lee JH, Hwang J, Chung SH. Efficacy and safety of platelet-rich plasma and autologous-serum eye drops for dry eye in primary Sjögren’s syndrome: a randomized trial. Sci Rep. 2023;13(1):19279. PMID 37935760
• Bowman SJ, Everett CC, O’Dwyer JL, et al. Randomized Controlled Trial of Rituximab and Cost-Effectiveness Analysis in Treating Fatigue and Oral Dryness in Primary Sjögren’s Syndrome. Arthritis Rheumatol. 2017;69(7):1440-1450. PMID 28296257
• Dörner T, Bowman SJ, Fox R, et al. Safety and Efficacy of Ianalumab in Patients With Sjögren’s Disease: 52-Week Results From a Randomized, Placebo-Controlled, Phase 2b Dose-Ranging Study. Arthritis Rheumatol. 2025;77(5):560-570. PMID 39557617
• St Clair EW, Baer AN, Ng WF, et al. CD40 ligand antagonist dazodalibep in Sjögren’s disease: a randomized, double-blinded, placebo-controlled, phase 2 trial. Nat Med. 2024;30(6):1583-1592. PMID 38839899
• Liampas A, Parperis K, Erotocritou MF, et al. Primary Sjögren syndrome-related peripheral neuropathy: A systematic review and meta-analysis. Eur J Neurol. 2023;30(1):255-265. PMID 36086910
• Luppi F, Sebastiani M, Silva M, et al. Interstitial lung disease in Sjögren’s syndrome: a clinical review. Clin Exp Rheumatol. 2020;38 Suppl 126(4):291-300. PMID 33095142
• Luzu J, Labbé A, Réaux-Le Goazigo A, et al. In vivo confocal microscopic study of corneal innervation in Sjögren’s Syndrome with or without small fiber neuropathy. Ocul Surf. 2022;25:155-162. PMID 35872076
• Yu K, Ying GS, Vivino FB, et al. Preliminary Screening Questionnaire for Sjögren’s Syndrome in the Rheumatology Setting. J Clin Rheumatol. 2022;28(2):e456-e461. PMID 34262002
• Greenan E, Tynan G, Collins D, et al. Beyond dry eye: The greater extent of Sjögren’s systemic disease symptoms, the impact of COVID-19 and perceptions towards telemedicine identified through a patient co-designed study. Health Expect. 2023;26(6):2252-2263. PMID 37470291
• Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Seror R, et al. Characterization of systemic disease in primary Sjögren’s syndrome: EULAR-SS Task Force recommendations for articular, cutaneous, pulmonary and renal involvements. Rheumatology (Oxford). 2015;54(12):2230-2238. PMID 26231345
• Akpek EK, Klimava A, Thorne JE, et al. Evaluation of patients with dry eye for presence of underlying Sjögren syndrome. Cornea. 2009;28(5):493-497. PMID 19421051
• Qin B, Wang J, Yang Z, et al. Epidemiology of primary Sjögren’s syndrome: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2015;74(11):1983-1989. PMID 24938285
• Ansari N, Salesi M. The association between primary Sjogren’s syndrome and non-Hodgkin’s lymphoma: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Clin Rheumatol. 2024;43(7):2177-2186. PMID 38722505
• Nishishinya MB, Pereda CA, Muñoz-Fernández S, et al. Identification of lymphoma predictors in patients with primary Sjögren’s syndrome: a systematic literature review and meta-analysis. Rheumatol Int. 2015;35(1):17-26. PMID 24899571
• Ervin AM, Law A, Pucker AD. Punctal occlusion for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD006775. PMID 28649802
• Seror R, Bowman SJ, Brito-Zeron P, et al. EULAR Sjögren’s syndrome disease activity index (ESSDAI): a user guide. RMD Open. 2015;1(1):e000022. PMID 26509054
• Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Bombardieri S, et al. EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):3-18. PMID 31672775
• Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-1394. PMID 26992838

Dieser Artikel dient der Information und ersetzt keine ärztliche Konsultation. Indikationen, erwartete Vorteile und Risiken hängen von der jeweiligen individuellen Situation ab. Bei Fragen zu Ihrer Sehkraft wenden Sie sich an einen Augenarzt.