Отслойка сетчатки: распознать неотложное состояние и действовать быстро

Вспышки в поле зрения, дождь плавающих помутнений, тёмная пелена, наползающая сверху: отслойка сетчатки — неотложное офтальмологическое состояние. Чем быстрее оказана помощь, тем выше вероятность восстановить зрение. Умение распознать тревожные признаки и знание, к кому обратиться не откладывая, решают дело.

РАЗОБРАТЬСЯ

Что такое отслойка сетчатки

Отслойка сетчатки — это отделение нейросенсорной сетчатки от подлежащего пигментного эпителия. Самая частая её форма — регматогенная отслойка: через разрыв или отверстие в сетчатке жидкость из стекловидного тела проходит за сетчатку, и та понемногу приподнимается. Тракционные формы (далеко зашедший диабет, ретинопатия недоношенных) и экссудативные (воспаления, опухоли) встречаются реже.

По данным Ibrar и соавт. (Br J Hosp Med, 2021), раннее клиническое распознавание опирается на классическую триаду: фосфены, недавно появившиеся миодезопсии и выпадение части поля зрения. Диагноз подтверждает осмотр глазного дна с расширенным зрачком, который и уточняет протяжённость отслойки и возможное вовлечение макулы.

НЕОТЛОЖНОСТЬ

Когда обращаться неотложно?

Четыре тревожных признака обязывают показаться офтальмологу в течение 24 часов:

• Фосфены (короткие световые вспышки): различимые даже с закрытыми глазами или в темноте, они говорят о витреоретинальной тракции.
• Недавние миодезопсии (плавающие помутнения, «копоть»): особенно если они появились внезапно или быстро умножились.
• Тёмная пелена или занавес, наползающий в поле зрения: указывает на уже обширную отслойку.
• Резкое снижение центральной остроты зрения: вовлечение макулы меняет прогноз для зрения.

У части пациентов опасность выше: сильная близорукость (риск в 5—10 раз выше), перенесённая операция по поводу катаракты, отслойка в прошлом у самого пациента или в семье, недавняя травма глаза. При таком складе всякий новый зрительный симптом нужно принимать всерьёз и оценивать быстро. Отслойка без боли — это правило: отсутствие боли не успокаивает.

ЛЕЧЕНИЕ

Что можно сделать: витреоретинальная хирургия

Регматогенную отслойку сетчатки лечат хирургически. Несколько методик могут сочетаться — смотря по расположению, протяжённости и особенностям разрывов:

• Витрэктомия pars plana: удаление стекловидного тела через три микроразреза, аспирация субретинальной жидкости, криоретинопексия или эндолазер для закрытия разрывов, тампонада газом или силиконовым маслом.
• Склеральное пломбирование: наложение силиконовой ленты вокруг глазного яблока, чтобы приблизить стенку к сетчатке. Подходит при периферических отслойках у молодых пациентов.
• Пневматическая ретинопексия: введение в глаз пузырька газа вместе с лазером; применяется лишь в отдельных, тщательно отобранных случаях.

Срок вмешательства решает дело, когда под угрозой макула. Elghawy и соавт. (BMC Ophthalmol, 2022) на серии отслоек с вовлечением макулы показывают, что быстрота витрэктомии после установления диагноза благоприятно сказывается на итоговом зрительном прогнозе. При отслойках, когда макула ещё на месте, операция — неотложность, отложенная не более чем на 24—72 часа; при формах с уже отслоившейся макулой неотложность относительна, но срок должен оставаться в пределах 7—10 дней.

Пациентам с диабетом регулярное наблюдение за сетчаткой позволяет рано выявить опасные изменения. Подробнее — на странице офтальмология при диабете и сетчатка, а также в памятке для пациента SFO № 16 «Отслойка сетчатки».

ПРОФИЛАКТИКА

Изолированный разрыв сетчатки: отграничительная лазеркоагуляция как действенная профилактика

Всякая отслойка сетчатки обычно начинается с разрыва сетчатки — небольшого отверстия, через которое жидкость из стекловидного тела проходит под сетчатку. Когда такой разрыв обнаружен до того, как отслойка развилась, простое лечение прямо на приёме позволяет избежать хирургического вмешательства.

Это лечение, называемое отграничительной лазеркоагуляцией, состоит в том, чтобы создать пояс коагулятов аргоновым лазером вокруг разрыва. Образующиеся рубцы «приваривают» сетчатку к подлежащей ткани и не дают жидкости распространяться под сетчатку. Процедура длится несколько минут, не требует общего наркоза (достаточно обезболивающих капель) и целиком проходит на приёме.

В кабинете в 13-м округе Парижа (Diabet’) оснащение позволяет выполнить эту отграничительную лазеркоагуляцию прямо во время приёма, когда осмотр глазного дна подтверждает показания к ней. Если обследование проведено в Кашане (Cachan) и показана лазеркоагуляция, направление в кабинет в 13-м округе Парижа позволяет провести её без промедления.

Всякий неотложный приём по поводу признаков, наводящих на разрыв (световые вспышки, внезапно появившиеся плавающие помутнения), включает осмотр глазного дна после расширения зрачка, который позволяет оценить периферию сетчатки и решить, нужна ли лазеркоагуляция в тот же день.

Подробнее о лазерном лечении сетчатки — в памятке для пациента SFO № 17 «Лазерное лечение сетчатки».

ПУТЬ ПАЦИЕНТА

Как построен путь пациента

При наводящих признаках первым делом связываются с кабинетом в Кашане (94) — +33 1 45 47 08 11: это главная телефонная линия для записи на приём в течение дня. Если дозвониться в Кашан не удаётся, а признаки требуют немедленных действий, можно воспользоваться вторым номером: Centre Diabet’ Париж 13 — +33 1 89 31 30 60 (запасной, для неотложных случаев).

Эти кабинеты принимают неотложных пациентов в течение того же дня, но не являются круглосуточной службой неотложной офтальмологической помощи. Вне часов работы обращайтесь в больничные отделения неотложной офтальмологии (Hôtel-Dieu в Париже, Fondation Rothschild, Национальный офтальмологический центр Quinze-Vingts).

Приём включает измерение остроты зрения, осмотр под щелевой лампой, тонометрию, осмотр глазного дна с расширенным зрачком и ОКТ макулы. Смотря по выявленным изменениям, возможны два пути:

• Разрыв сетчатки без отслойки: отграничительная аргонлазерная коагуляция в кабинете в 13-м округе Парижа (Diabet’), по показаниям, на отдельном приёме.
• Подтверждённая отслойка сетчатки: немедленное направление в специализированный витреоретинальный центр. Операцию (витрэктомию, склеральное пломбирование) при неэкстренных случаях в сети д-ра Турабали обычно выполняют в Clinique Sainte-Geneviève (Париж 14), а при неотложных случаях вне часов работы кабинета — в Fondation Rothschild, в CHNO des Quinze-Vingts или в больнице Cochin, смотря по наличию мест.

FAQ

Частые вопросы

Обратиться за обследованием сетчатки

При любом тревожном признаке — световые вспышки, дождь плавающих помутнений, тёмная пелена или занавес в поле зрения — без промедления обращайтесь в неотложную офтальмологическую службу: отслойка сетчатки не может ждать планового приёма. Вне неотложных случаев — для осмотра глазного дна, оценки ваших факторов риска или второго мнения — вы можете обратиться к д-ру Турабали.

Кабинет в Кашане · тел. +33 1 45 47 08 11
Кабинет в 13-м округе Парижа · тел. +33 1 89 31 30 60

Источники

1. Ibrar A, Panayiotis M, Mohamed EA. Recognising and managing retinal detachments. Br J Hosp Med (Lond). 2021;82(11):1-6. PMID 34726948
2. Elghawy O, Duong R, Nigussie A, et al. Effect of surgical timing in 23-g pars plana vitrectomy for primary repair of macula-off rhegmatogenous retinal detachment. BMC Ophthalmol. 2022;22(1):139. PMID 35337296

Эта статья носит информационный характер. Для любого решения о лечении по-прежнему необходимо личное заключение офтальмолога.