HbA1c и здоровье глаз: связь между уровнем глюкозы и зрением

Гликированный гемоглобин — HbA1c — является референтным показателем контроля гликемии за последние три месяца. Помимо значения для эндокринологического наблюдения, этот показатель также во многом определяет зрительный прогноз у людей с диабетом. Разберём, что этот лабораторный результат говорит о состоянии вашей сетчатки и как офтальмологическое наблюдение соотносится с этим ориентиром.

ПОНИМАНИЕ

Что такое HbA1c

HbA1c (гликированный гемоглобин, иногда обозначается как A1C) — это доля гемоглобина, к которой в результате неферментативной реакции присоединилась глюкоза. Поскольку продолжительность жизни эритроцита составляет около 120 дней, этот показатель отражает среднюю гликемию за последние 2–3 месяца — более устойчивую картину, чем разовое измерение глюкозы натощак.

Во Франции и в мировой практике приняты следующие пороговые значения:

• HbA1c < 5,7 %: норма
• HbA1c от 5,7 % до 6,4 %: преддиабет
• HbA1c ≥ 6,5 % (при двух измерениях): диабет

Результат выражается в процентах, а иногда дополнительно — в ммоль/моль по стандарту IFCC. Анализ выполняется по обычному образцу крови, натощак сдавать его не требуется.

КТО В ГРУППЕ РИСКА

Кто в группе риска?

Контроль HbA1c актуален прежде всего для людей с подтверждённым диабетом, независимо от его типа:

• Сахарный диабет 1 типа (около 10 % случаев диабета) — абсолютный дефицит инсулина аутоиммунного происхождения, требующий инсулинотерапии с самого начала.
• Сахарный диабет 2 типа (около 90 % случаев) — инсулинорезистентность, переходящая в относительный дефицит инсулина, связанная с несколькими факторами (наследственность, малоподвижный образ жизни, избыточный вес, возраст).
• Гестационный диабет — возникает во время беременности и повышает риск последующего развития диабета 2 типа у матери.

Во Франции, по данным Santé Publique France, в 2023 году от диабета лечились около 4,2 миллиона человек, то есть почти 6 % населения. Значительная часть случаев, вероятно, остаётся невыявленной. Независимо от типа диабета, вам рекомендуется регулярный офтальмологический скрининг — согласованный с вашей лечащей командой.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Глазные осложнения диабета

Диабет повышает риск нескольких офтальмологических осложнений, частота и тяжесть которых зависят от среднего уровня HbA1c на протяжении многих лет. Основные из них — диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отёк и ранняя катаракта.

Диабетическая ретинопатия (НПДР / ПДР)

Диабетическая ретинопатия — это поражение капилляров сетчатки. Она проходит две основные стадии:

• Непролиферативная ретинопатия (НПДР) — микроаневризмы, точечные кровоизлияния, экссудаты. Часто протекает бессимптомно, поэтому скрининг так важен.
• Пролиферативная ретинопатия (ПДР) — более поздняя стадия, при которой появляются хрупкие новообразованные сосуды, способные кровоточить в стекловидное тело или приводить к отслойке сетчатки. В этом случае необходимо быстрое лечение (панретинальная лазеркоагуляция, интравитреальные инъекции).

Через 15–20 лет течения диабета ретинопатия развивается у значительной части пациентов, при этом доля варьирует в зависимости от контроля гликемии и других сердечно-сосудистых факторов.

Диабетический макулярный отёк (ДМО)

Ранняя диабетическая катаракта

Плохо компенсированный диабет также способствует более раннему, чем в общей популяции, развитию катаракты. Хирургическое лечение технически сопоставимо с лечением обычной катаракты, но требует тщательного предварительного обследования сетчатки, особенно при сопутствующей ретинопатии.

ЦЕЛИ

Пороговые значения и терапевтические цели

Два классических исследования, которые до сих пор цитируются, заложили основы понимания связи между контролем гликемии и глазными осложнениями: DCCT (диабет 1 типа) и UKPDS (диабет 2 типа).

Исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, NEJM, 1993) показало, что у людей с диабетом 1 типа интенсивный контроль гликемии — с целевым уровнем HbA1c около 7 % — снижает риск возникновения ретинопатии примерно на 76 % и замедляет её прогрессирование примерно на 54 % по сравнению с традиционным лечением.

UKPDS 33, опубликованное в 1998 году и посвящённое диабету 2 типа, установило непрерывную зависимость: каждое снижение HbA1c на 1 % ассоциировано со снижением частоты микрососудистых осложнений примерно на 37 %. Порогового значения, ниже которого польза резко исчезает, не существует: даже небольшое улучшение имеет клиническое значение.

На практике рекомендации ADA (Американской диабетической ассоциации, Standards of Care 2024) и HAS (французского Управления по вопросам здравоохранения, 2013, диабет 2 типа) устанавливают общий целевой уровень HbA1c ниже 7 % у взрослых. Однако эта цель индивидуальна и обычно составляет от 6,5 % до 8 % в зависимости от возраста, длительности диабета, риска гипогликемии и сопутствующих заболеваний. Конкретное значение определяется вместе с вашим лечащим врачом или диабетологом.

НАБЛЮДЕНИЕ

Офтальмологическое наблюдение: ОКТ и ангио-ОКТ в кабинете в 13-м округе Парижа

Независимо от уровня HbA1c, ежегодный офтальмологический осмотр рекомендован каждому человеку с диабетом — чаще, если ретинопатия или отёк уже выявлены. Наблюдение в кабинете строится вокруг трёх этапов:

• Опрос и измерение остроты зрения — длительность диабета, текущее лечение, последние результаты HbA1c, семейный анамнез, недавние зрительные симптомы (снижение остроты зрения, плавающие мушки, искривление линий).
• Осмотр глазного дна после расширения зрачка — поиск кровоизлияний, микроаневризм, экссудатов, новообразованных сосудов.
• Дополнительная визуализация — оптическая когерентная томография (ОКТ) макулы для выявления отёка, ОКТ-ангиография (ангио-ОКТ) для визуализации микроциркуляции сетчатки без введения контрастного вещества.

Эти обследования сетчатки я провожу в своём кабинете по адресу 12 Rue du Moulin des Prés, 13-й округ Парижа, в составе команды Diabet’ Paris 13, в сотрудничестве с диабетологическими службами округа. Кабинет оснащён ОКТ последнего поколения с технологией swept-source, хорошо подходящей для наблюдения за поражениями сетчатки при диабете, в частности в рамках скрининга и наблюдения диабетической ретинопатии. В дальнейшем периодичность наблюдения корректируется по результатам (ежегодно, раз в полгода или чаще).

FAQ

Часто задаваемые вопросы

Источники

• The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977-986. DOI: 10.1056/NEJM199309303291401 — PMID 8366922.
• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837-853. DOI: 10.1016/S0140-6736(98)07019-6 — PMID 9742976.
• American Diabetes Association Professional Practice Committee. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes — 2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl. 1):S231-S243. PMID 38078577.
• Haute Autorité de Santé. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations 2013.
• Santé Publique France. Prévalence du diabète traité pharmacologiquement en France. Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2023.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Каждая ситуация индивидуальна и должна быть оценена вашим лечащим врачом, диабетологом или офтальмологом.