角膜移植：角膜全体を取り替える時代は終わり、それがすべてを変えた
「移植」という言葉は不安をかき立てますが、実は誤解も招いています。今日行われている手術の大半では、角膜そのものを取り替えるのではなく、病気になった層だけを取り替えるからです。フックス角膜内皮ジストロフィには厚さ15ミクロンの薄い膜を、進行した円錐角膜には角膜実質の円板を移植します。2000年代半ばに始まったこの転換は、患者さんが誰しも知りたい三つの答え、すなわち拒絶反応、取り戻せる視力、そして移植片がどれだけ持つかを、大きく変えました。
理解する
何が変わったのか：角膜移植は「層」の手術になった
2000年代半ばまで、手術は一種類しかありませんでした。角膜を全層にわたって円板状に切り取って取り除き、ドナーから採取した同じ形の円板をその場所に縫い付けるというものです。これが全層角膜移植で、1905年にはすでに成功していました。この術式は、健康な層も含めて五つの層すべてを取り替えます。内側の面にだけ傷があるのに、窓ガラスを丸ごと取り替えるようなものです。
二つの技術革新が、この独占状態に終止符を打ちました。2004年に登場したDSEKでは、患者さんのデスメ膜だけを取り除き、薄い移植片に置き換えます。その自動化版であるDSAEKが、2年後にこれに続きます。2006年のDMEKはその考え方を突き詰め、角膜実質を含めず、デスメ膜とその内皮だけを移植します。並行して、深層層状角膜移植（DALK）が問題のもう一方の側面、すなわち患者さんの角膜内皮を残したまま角膜実質を取り替えるという課題に取り組みました。
この転換は数字で裏付けられています。米国では2015年から2020年にかけて、角膜移植に占める全層角膜移植の割合は40%から36.4%へ、DSAEKは47%から33.9%へ低下し、一方でDMEKは9.8%から27.8%へ増加しました。したがって、身近な人が20年前に受けた移植から記憶している数字は、おそらくあなたには当てはまりません。
解剖
なぜ病気の層が手術の種類を決めるのか
角膜は、厚さ数百ミクロンの透明な窓であり、眼の屈折力の大部分を担っています。角膜は五つの層からなります。表面の角膜上皮、ボーマン膜、厚みの大半を占める角膜実質、デスメ膜、そして内側の面にある角膜内皮です。それぞれの層は異なる理由で異常をきたし、異なる病気を引き起こします。
角膜内皮は、組織から水分をくみ出して透明性を保つ細胞の単層です。ヒトではこの細胞は分裂しないため、その数は減る一方です。ある閾値を下回ると角膜は水分を含んで濁り、視界は乳白色にかすみ、特に起床時にぼやけが強くなります。これがフックス角膜内皮ジストロフィの仕組みであり、眼内手術のあとにときに起こる代償不全の仕組みでもあります。
一方、角膜実質の問題は形と透明度です。円錐角膜では変形し、感染や外傷のあとには混濁しますが、角膜内皮は無傷のまま残っていることが多いのです。その場合に角膜内皮まで取り替えるのは無意味であるうえ、代償も大きくなります。内皮に手を加えるたびに、二度と再生しない細胞が失われるからです。ここから、現代の角膜手術を貫く原則が生まれました。病気の部分にしか手をつけない、という原則です。
適応
誰に、いつ角膜移植が必要になるのか
主な状況は三つです。2012年に行われた184,576件の移植を対象として2016年に発表された大規模な世界調査は、適応の順位を次のように示しています。フックス角膜内皮ジストロフィ39%、円錐角膜27%、感染性角膜炎の後遺症20%。残りは外傷、過去の移植の不成功、よりまれな角膜ジストロフィに分かれます。
円錐角膜が移植に至るのは病期がかなり進んでからであり、その頻度は減り続けています。ハードコンタクトレンズ、角膜クロスリンキング、角膜内リングによって、一部の患者さんでは移植を先延ばしにしたり、回避したりできるからです。移植が検討されるのは、眼鏡やコンタクトレンズによる矯正では視力が得られなくなったとき、または円錐の頂点が混濁したときです。デスメ膜が突然破れる急性水腫（ハイドロプス）は円錐角膜のおよそ2.5%に起こり、手術を余儀なくさせる瘢痕を残すことが少なくありません。
フックス角膜内皮ジストロフィは、朝のかすみが晴れるまでの時間が次第に長くなり、やがて一日中続く見えにくさとして現れます。この病気には警戒すべき特徴があります。白内障手術は、たとえ完璧に行われても角膜内皮細胞を消費するため、すでに弱っている角膜の代償不全を早めるおそれがあるのです。だからこそ、こうした患者さんでは手術前に角膜内皮細胞の数を測定し、場合によっては二つの手術を同時に行うことも検討されます。
手術に踏み切る普遍的な数値基準はありません。決定は実際の支障の程度にもとづいて行われます。何ができなくなったか、もう一方の眼の視力、視神経と網膜の状態です。角膜移植が回復させるのは角膜の透明性であって、その奥にある組織の機能ではないからです。
角膜内皮
DMEKとDSAEK：厚さ数ミクロンの薄膜を移植する
この二つの術式は、同じ問題、すなわち水分をくみ出せなくなった角膜内皮を治療するもので、違いは移植片の厚さにあります。DMEKの移植片はデスメ膜とその内皮だけで、厚さは10〜15ミクロンです。DSAEKの移植片は後方の角膜実質の薄い層を含み、厚さはおよそ200ミクロン、「ウルトラシン（極薄）」と呼ばれる型では100ミクロン程度です。眼球を全層にわたって切開することはなく、移植片は空気の泡で押し当てて固定するため、視軸上に縫合糸は一本もありません。
DMEKに関する米国眼科学会の報告書は、最も参考になる目安を示しています。平均矯正視力は報告によって20/21〜20/31（小数視力でおよそ0.95〜0.65）、術後6か月で20/25（0.8）以上に達した眼は37.6〜85%でした。角膜内皮細胞の減少は6か月で33%に達し、拒絶反応は1.9%の眼に、移植片の原発性機能不全は1.7%に起こりました。
最も多い合併症は拒絶反応ではありません。移植片の部分的な剥離で、患者さんの28.8%で空気の再注入が必要になりました。「リバブリング」と呼ばれるこの処置は手術室で数分で済むもので、ごくありふれており、失敗を意味するものではありません。あるメタ解析では、再注入の頻度はDMEK後で33.7%、ウルトラシンDSAEK後で11.0%でした。
その代わり、DMEKのほうが視力は良好です。術後1年の視力はlogMARで0.07、ウルトラシンDSAEK後は0.14で、角膜内皮細胞密度に差はありませんでした。この比較についてランダム化比較試験を一つも見いだせなかったコクランレビューは、より慎重に、エビデンスの確実性は低いものの視力面での利点があり、その代償として移植片の剥離が多い、と結論づけています。
角膜内皮移植は、角膜疾患を専門とする施設で行われます。私はClinique Sainte-Geneviève（パリ14区）でこの手術を行っています。診察の場で問われるのはその前段階であり、手術と同じくらい重要です。代償不全が始まりつつある角膜を見きわめること、見えにくさのうち角膜に由来するものと眼のほかの部分に由来するものを切り分けること、そしてぎりぎりになってからではなく、適切な時期に手術の適応を判断することです。
角膜実質
DALK：角膜実質を取り替え、自分の角膜内皮を残す
DALKは、眼球を開放することなく、病気の角膜実質をデスメ膜まで取り除き、ドナーの角膜実質に置き換える術式です。患者さん自身の角膜内皮はそのまま残り、そこから決定的な違いが生まれます。全層角膜移植の主な不成功原因である内皮の拒絶反応が、起こりえなくなるのです。角膜内皮が一般に健康である進行した円錐角膜において、DALKが第一選択とされる理由はここにあります。
ロンドンのグループは、円錐角膜に対して手術した357眼の成績を発表しています。術後1年以内に75.9%が20/40（小数視力0.5）以上に達し、抜糸後には81%に達しました。移植片の不成功は4.2%で、平均追跡期間はおよそ22か月でした。執刀したのは42人の外科医で、うち31人は研修中の医師でした。つまり、これは一人の術者だけの成績ではありません。
その代償が技術的な難しさです。この研究では45.4%の症例でデスメ膜が穿孔し、24.1%の手術は術中に全層角膜移植へ切り替えられました。この切り替えは無害ではありません。拒絶反応のリスクは1.94倍、続発緑内障のリスクは4.0倍になっていました。
円錐角膜における全層角膜移植との比較では、30件の研究を対象としたメタ解析で、DALK後のほうが白内障、拒絶反応、眼圧上昇が少なく、角膜内皮細胞数もよく保たれていました。最終矯正視力の差は統計学的に有意ではありませんでした。つまりDALKは、より良く見えるようにする術式ではなく、より長く持ち、合併症が少ない術式なのです。習得により多くの経験を要することが、普及が遅い理由です。
全層移植
全層角膜移植はなくなっていない、それには確かな理由がある
角膜の全層が侵されている場合には、今も欠かせない術式です。重症の角膜炎後の深い瘢痕、角膜実質から内皮にまで及ぶ混濁、穿孔、外傷、そしてとりわけ再移植です。米国では2017年から2020年にかけて、過去の移植のやり直しが全層角膜移植の最も多い適応になっていました。米国では、角膜移植のおよそ3分の1がこの術式で行われています。
主な制約は手術そのものではなく、その後にあります。移植片は縫合糸で固定され、その糸は何か月も、ときには1年以上残ります。その間、治癒はゆっくりとしか進まず、移植片と患者さんの角膜との接合部には機械的なもろさが長く残ります。
最も手ごわい障害は乱視です。104眼を対象とした研究では、選択的な抜糸を行っても追跡終了時の角膜形状解析による平均乱視は3.4ジオプトリーにとどまり、22%の眼で角膜減張切開が、17%でハードコンタクトレンズまたは強膜レンズの装用が必要でした。全層角膜移植後の視力矯正は、それ自体が一つの独立した治療なのです。
拒絶反応
拒絶反応：この言葉が正確に意味するもの
拒絶反応とは、ドナーの細胞に対する免疫系の反応であり、移植片が物理的に押し出されることではありません。その決定的な標的は角膜内皮です。拒絶反応が起こるたびに、補充されることのない細胞が失われ、その損失の積み重ねが最終的に透明性の喪失につながります。
頻度は、まず何を移植したかによって決まります。5年以上の追跡を対象としたレビューでは、拒絶反応はDALK後で1.7〜13%、DSAEK後で5〜11.4%、DMEK後で1.7〜2.8%と報告されており、全層角膜移植後では拒絶反応が依然として不成功の第一の原因です。移植する他人の組織が少ないほど、免疫系につけ入る隙を与えにくくなります。
患者さん側の条件も同じくらい重要です。角膜に血管が侵入していない初回移植では、2年後の移植片生着率は90%を超えます。一方、血管が侵入した角膜、慢性の炎症、過去の移植といった危険因子があると、生着率は35〜70%にまで下がります。円錐角膜に対する全層角膜移植201眼を対象とした研究では、術後に生じた血管新生は、拒絶反応が起こるリスクを2.5倍にしていました。
拒絶反応が起きることと、移植片を失うことは同じではありません。同じ研究では、22.9%の眼に拒絶反応が起きましたが、それでも移植片の98.5%は機能を保っていました。条件は時間です。早期にステロイド点眼の集中投与で治療すれば、拒絶反応はたいてい治まります。だからこそ、覚えておくべき徴候があります。眼の充血、痛み、まぶしさ、視力の低下です。そして、それに伴う指示はただ一つ、その日のうちに受診することです。
残るのは、決まって話題に上るワクチンの問題です。ワクチン接種後に起きた拒絶反応が23例報告されており、それがもっともな不安を生んできました。しかし、拒絶反応を起こした601人の患者と、条件をそろえた1,803人の対照群を比較した米国の症例対照研究では、関連は認められませんでした。調整オッズ比は1.17、信頼区間は0.91〜1.50です。
視力
どれくらいの視力が期待でき、どれくらいの期間で回復するのか
回復の速さは術式によって決まり、最終的な視力は主に眼のほかの部分の状態の良し悪しによって決まります。DMEK後は数日から数週間で見え方が澄み、眼鏡の度数もほとんど変わりません。全層角膜移植後は、最終的な視力がどの程度になるかを知るには抜糸を待つ必要があり、それには何か月もかかります。
到達する視力については、15年間追跡した角膜内皮移植350眼の研究が、示唆に富む経過を示しています。矯正視力の中央値は手術前が20/60（小数視力でおよそ0.3）、術後3〜12か月で20/40（0.5）、その後2年目から15年目までは20/30（およそ0.7）で、これは眼の合併疾患のある患者さんも含めた数字です。これは新品の視力ではありません。読むことができなくなっていた患者さんに、機能が長期にわたって戻るということです。
あまり語られない注意点があります。フックス角膜内皮ジストロフィにおける角膜内皮移植と全層角膜移植を比較したコクランレビューは、最終矯正視力に差があるという確かな証拠を見いだしていません。層状移植が改善することが示されているのは、高次収差と回復の速さです。
残る光学的な障害は、ほぼ例外なく不正乱視と呼ばれるもので、主に全層角膜移植後に問題になります。程度が強い場合、眼鏡やソフトコンタクトレンズで十分なことはまれで、強膜レンズが最も効果的な解決策になることが多いです。光学的な矯正がうまくいかない場合には、角膜減張切開、屈折矯正手術、トーリック眼内レンズの挿入という選択肢が残ります。
患者さん自身が評価した生活の質に関する研究が、最後の答えを与えてくれます。スコアの中央値はDMEK後84.2、DALK後77.8、DSAEK後76.1、全層角膜移植後70.6でしたが、視力が同じであれば、術式の種類はもはやスコアと関連していませんでした。患者さんが評価しているのは、どれだけ見えるかなのです。
生着期間
移植片はどれくらいの期間持つのか
一つの数字で答えられるものではなく、「10年です」とだけ言われたら、むしろ疑ってかかるべきです。生着率は術式よりも適応によって大きく変わります。欧州の角膜移植登録によれば、12,913件の手術で2年後の移植片生着率は89%で、円錐角膜の98%から外傷後の80%まで幅がありました。
長期については、先に挙げた角膜内皮移植350眼の研究が、現在入手できる唯一の15年の見通しを示しています。不成功の確率は5年で7%、10年で16%、15年で23%でした。晩期の不成功の主な要因は術前からあった緑内障で、薬物治療を受けていた場合はリスクが4.4倍、手術を受けていた場合は24倍でした。
全層角膜移植については、12年間追跡した日本の509眼の研究で、透明な移植片は60.4%でした。ただし、この全体の数字だけを見てもあまり意味はありません。円錐角膜または角膜ジストロフィに対して移植された移植片は12年後もすべて透明を保っていたのに対し、水疱性角膜症では51.7%でした。参考になるのは平均値ではなく、あなた自身の適応なのです。
再移植は可能ですが、回数を重ねるごとに生着は悪くなります。日本の研究では、12年後の生着率は初回の全層角膜移植で65.4%、2回目では43.4%でした。中国の再移植243眼のコホートでは、5年後の生着率は全層角膜移植後53.5%、DALK後66.6%、角膜内皮移植後69.8%で、主な不成功要因は拒絶反応でした。
移植片
移植片はどこから来るのか、そして私にはお伝えできないこと
移植片は、亡くなった方（ドナー）から提供されます。組織バンク（アイバンク）が角膜を採取し、感染症がないことを確認し、角膜内皮細胞の数を数えたうえで、その組織を移植に使えると判定します。保存方法は二つあります。2〜8℃の低温保存では7〜14日間、28〜37℃の器官培養保存では4〜7週間の保存が可能です。
不足は世界的な問題で、データでも裏付けられています。2016年に発表された調査では、2012年に742のアイバンクで採取された283,530枚の角膜から184,576件の移植が行われた一方で、世界人口の53%は角膜移植をまったく受けられない状況にありました。必要な角膜70枚に対して、入手できるのは1枚という計算です。1枚の角膜を複数の患者さんに分けて使うことは層状移植の技術によって可能になっており、提供された組織を最大4分の1節約できるとされています。
フランスでの待機期間については、断定を避けたいと思います。私が参照できる文献は国際的なもので、移植片の入手可能性は各国の臓器・組織提供の体制に左右されますが、その体制について述べた文献は一つもありません。外国の数字をフランスに当てはめてお伝えするのは、皆さんを欺くことになります。この問いには答えがありますが、それはあなたを担当する医療チームが持っています。診察の際にお尋ねください。
最後に、DMEK、DSAEK、DALK、全層角膜移植のどれを選ぶかは、発表された平均値で決まるものではありません。あなたの角膜内皮細胞密度、画像検査で測定した病変の深さ、これまでの眼の手術歴、そして検討している術式に対する術者の経験によって決まります。
よくある質問
角膜移植では拒絶反応がよく起こりますか？
術式と患者さん側の条件によります。5年以上の追跡を対象としたレビューでは、拒絶反応はDMEK後で1.7〜2.8%、DSAEK後で5〜11.4%、DALK後で1.7〜13%と報告されており、全層角膜移植後では拒絶反応が依然として不成功の第一の原因です。角膜に血管が侵入していない初回移植では、2年後の移植片生着率は90%を超えます。危険因子がある場合は35〜70%にまで下がります。
拒絶反応はどう見分け、どうすればよいですか？
四つの徴候のいずれかがあれば、その日のうちに受診してください。眼の充血、痛み、いつもと違うまぶしさ、視力の低下です。これらは手術から何年も経ってから起こることがあり、だからこそ経過観察が終わることはありません。早期に見つかった拒絶反応はステロイド点眼の集中投与で治療し、たいていは治まります。全層角膜移植201眼を対象とした研究では、22.9%の眼に拒絶反応が起きましたが、移植片の98.5%は機能を保っていました。
角膜の移植片はどれくらいの期間持ちますか？
術式よりも元の病気のほうが大きく影響します。欧州の登録では、12,913件の移植で2年後の移植片生着率は89%、円錐角膜では98%、外傷後では80%でした。15年間追跡した角膜内皮移植350眼の研究では、不成功の確率は5年で7%、10年で16%、15年で23%でした。
移植後はよく見えるようになりますか？どれくらいかかりますか？
回復の速さは術式によって、最終的な結果は主に眼のほかの部分の状態によって決まります。DMEK後は数日から数週間で角膜が澄んできます。全層角膜移植後は抜糸を待つ必要があり、それには数か月かかります。15年間追跡した角膜内皮移植の研究では、矯正視力の中央値は手術前の20/60（小数視力でおよそ0.3）から、2年目には20/30（およそ0.7）に改善しました。これらの数字はいずれも、個々の結果を予測するものではありません。
フランスでは移植片をどれくらい待つ必要がありますか？
お答えできる信頼できるデータを私は持っておらず、外国の数字を当てはめるよりも、そのことを正直にお伝えしたいと思います。発表された研究は世界的な不足を示しており、ある国際調査は2012年時点で必要な角膜70枚に対して入手できるのは1枚と推計していますが、フランスの状況は各国の提供体制に左右され、これらの文献はそれについて述べていません。実際の待機期間は、手術を担当する医療チームからお聞きください。
最初の移植がうまくいかなかった場合、再移植はできますか？
はい。再移植は今や、全層角膜移植の最も多い適応の一つになっています。ただし、統計的には回数を重ねるごとに生着は悪くなります。日本の研究では、12年後の生着率は初回の全層角膜移植で65.4%だったのに対し、2回目では43.4%でした。中国の再移植243眼のコホートでは、5年後の生着率は全層角膜移植後53.5%、DALK後66.6%、角膜内皮移植後69.8%でした。
ワクチン接種が移植の拒絶反応を引き起こすことはありますか？
入手できるデータはそれを示していません。ワクチン接種後に起きた拒絶反応の症例報告が23例発表されていますが、こうした散発的な症例からは何も結論づけられません。拒絶反応を起こした601人の患者と、条件をそろえた1,803人の対照群を比較した症例対照研究では、直前12週間以内のワクチン接種との関連は認められませんでした。調整オッズ比は1.17、信頼区間は0.91〜1.50です。
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この記事は情報提供を目的としたものであり、医師の診察に代わるものではありません。適応、期待される効果、リスクは一人ひとりの状況によって異なります。ご自身の視力や眼についてご質問があれば、眼科医にご相談ください。
執筆・監修： Dr Moïse Tourabaly、屈折矯正手術を専門とする眼科医 — キャンズ・ヴァン国立眼科病院（CHNO des Quinze-Vingts）元チーフレジデント。
最終更新： 2026年10月11日
