白内障手術を受けたのに、見え方が予定と違う：屈折サプライズとは何か、そして何ができるのか
手術は無事に終わり、目の状態も落ち着いているのに、遠くがぼやけたまま、あるいは近くが予定していたように見えてこないことがあります。眼科医はこれを屈折サプライズ（refractive surprise）と呼びます。挿入した眼内レンズが、計算された矯正どおりの見え方を与えていない状態です。ヨーロッパ最大のレジストリでは、4眼のうち3眼近くが目標から0.5ジオプトリー以内に収まり、100眼のうち7眼は目標から1ジオプトリーを超えてずれています。この記事では、なぜこのようなことが起こるのか、どのように診断するのか、そしてメガネからレーザーによる再治療まで、考えられる4つの対応を説明します。
理解する
なぜ、見え方が予定どおりにならないことがあるのですか？
白内障手術では、濁った水晶体を、手術の前に度数を選んでおいた眼内レンズに置き換えます。この選択は計算にもとづいています。眼の長さ、角膜のカーブ、前房の深さが計算式に入力され、眼内レンズがどの位置に収まるか、そして望む見え方を得るにはどの度数が適切かが予測されます。予測である以上、誤差の幅があるのは避けられません。
2014年から2015年にかけて12か国100施設で行われた282,811件の手術を解析したヨーロッパのレジストリEUREQUOが、その目安を示しています。平均絶対誤差は0.42ジオプトリーで、72.7%の眼が目標から0.5ジオプトリー未満、93.0%が1ジオプトリー未満に収まっていました（PMID 29685779）。言い換えると、100眼のうち7眼は、予定していた値から1ジオプトリーを超えてずれていることになります。
手術を受けた眼はどこに収まるか
ヨーロッパのレジストリEUREQUOは、白内障手術282,811件で、目標とした矯正と実際に得られた矯正とのずれを測定しました。
72.7%目標から0.50ジオプトリー未満
20.3%0.50〜1ジオプトリー
7%1ジオプトリーを超える
EUREQUOレジストリ：ヨーロッパ12か国100施設、2014年と2015年の手術。
最も多い原因
第1の原因は、手術前の測定値が不正確だったことです。不整な角膜、涙液膜をゆがめるドライアイ、上皮の基底膜ジストロフィなど、角膜の表面を変化させるものはすべてケラトメトリ値を狂わせ、その結果、計算も狂わせます。2019年に報告された2例では、気づかれなかった上皮ジストロフィが原因とされ、+1.50ジオプトリーの誤差と、2.75ジオプトリーの乱視が生じていました（PMID 30879718）。ある研究では、涙液の浸透圧が高い眼ほどケラトメトリの測定値の再現性が低く、2回の測定で眼内レンズ度数の差が0.50ジオプトリーを超える頻度も高いことが示されています（PMID 26432124）。
第2の原因は、眼そのものにあります。強度近視の非常に長い眼や、遠視の非常に短い眼は、計算式の精度がもっとも高い範囲から外れます。すでにレーザー手術を受けた角膜、円錐角膜、角膜移植を受けた眼では、予測の不確実さがさらに増します。EUREQUOレジストリは、まさにこれらをリスク因子として特定しています。術前の視力が悪いこと、ほかの眼疾患があること、以前に眼の手術を受けていることです（PMID 29685779）。
第3の原因は、眼内レンズが最終的に落ち着く位置です。計算式は、眼内レンズが角膜から一定の距離に収まることを前提としています。水晶体嚢の中で少し前や後ろに位置すると、実際の度数が変わります。トーリック眼内レンズでは、挿入後に数度回転するだけで、乱視が残る原因になります。そして、ごくまれに、眼内レンズのラベルの誤りや選択の誤りが報告されています。
診断する
屈折サプライズを疑う前に、ほかのぼやけの原因を除外する
白内障手術後のぼやけが、必ずしも度数の誤差とは限りません。多焦点眼内レンズ挿入後に不満を訴えた患者さんの症例集積では、見え方がぼやける原因は、屈折誤差が29%の眼、後嚢混濁が54%、ドライアイが15%でした（PMID 19465282）。別の74眼の症例集積でも、訴えの最初の原因は残存屈折誤差で57%、次いでドライアイが35%でした（PMID 27784985）。
白内障手術後のぼやけ：原因はどこにあるのか
多焦点眼内レンズ挿入後に不快を訴えた患者さんの症例集積では、ぼやけの原因を眼ごとに調べました。
水晶体嚢の混濁54%
眼内レンズの度数の誤差29%
ドライアイ15%
2009年に発表された症例集積（Woodward）。別の症例集積では、度数の誤差が最も多い原因でした。判断できるのは、眼ごとの診察だけです。
そこで、手順はまず、眼が安定した段階での丁寧な屈折検査と、像をぼやけさせうるものすべての検査から始まります。角膜の表面、眼内レンズの後ろの水晶体嚢、そしてOCTでの網膜です。軽度の黄斑浮腫は、手術後の数週間によくみられ、治療すれば多くの場合治まります。再治療の理由にはなりません。ドライアイはまず治療し、そのあとで屈折検査をやり直します。
ぼやけの原因が、ほかではなく単純な度数の誤差であることを示すサインが2つあります。試験用のレンズを入れると見え方が再び鮮明になること、そして検査で水晶体嚢の混濁も、表面の異常も、網膜の異常も見つからないことです。レンズで完全には矯正できない場合は、ぼやけの原因が別にあります。眼内レンズに対して何かを行うことを考える前に、まずそれを治療する必要があります。
屈折値が安定するまで待つ
屈折値は、術後の最初の数週間は変化します。眼内レンズが落ち着き、角膜は切開創から回復し、表面も整っていくからです。矯正についての判断はすべて、2回続けた測定値が一致するまで待ち、予定された診察のペース、すなわち術後2日、1か月後、1年後の診察にあわせて進めます。Tourabaly医師は、判断までの期間を数字で決めていません。判断のきっかけになるのは、予定の日数ではなく、測定値の安定です。
2021年のレビューは、次のルールを要約しています。ぼやけの病的な原因を探す完全な検査が、あらゆる矯正処置に先行すること。そして、誤差の原因、眼内レンズの種類、併存する疾患、患者さんの希望が合わさって、選択を導くことです（PMID 33122488）。さらに、60歳以上の一般集団を対象とした研究では、手術を受けた人の残存誤差の中央値は0.50ジオプトリーでした。小さなずれは例外ではなく、ごく普通であることがわかります（PMID 37206186）。
4つの対応
屈折サプライズを矯正する4つの方法
どの方法を選ぶべきかについて、公的な推奨はありません。各種のガイドラインは、屈折サプライズが起こりうることを認めていますが、その治療法については結論を出していません。2025年にJournal of Cataract and Refractive Surgeryに掲載されたメタアナリシスを伴うレビューは、外科的な選択肢を比較し、角膜に対するレーザー矯正が、追加眼内レンズよりも、等価球面度数と視力が目標にもっとも近くなると結論づけています（PMID 40929562）。選択は、個々の状況によります。
見え方が予定と違うとき：進め方の流れ
眼内レンズに手を加える前に、ぼやけのほかの原因を探し、測定値が安定するのを待ちます。そのあとで初めて、4つの対応を考えます。
ほかの原因を探す
眼の表面、眼内レンズの後ろの水晶体嚢、網膜。試験用のレンズで見え方が鮮明にならなければ、ぼやけの原因は別にあり、そちらを先に治療します。
2回の測定値が一致するまで待つ
屈折値は術後の最初の数週間に変化します。判断は、続けて行った2回の検査が同じ数値を示したときに行います。
ずれの大きさと期待に応じて対応を選ぶ
メガネを受け入れている患者さんの小さなずれは、メガネなしで過ごすために眼内レンズを選んだ患者さんのずれと、同じ扱いにはなりません。
教育用の図です。判断までの決まった期間はありません。判断のきっかけになるのは、測定値の安定です。
1. メガネまたはコンタクトレンズ
これが最初の対応であり、多くの場合、必要なのはこれだけです。0.5ジオプトリーのずれは、メガネ1本で矯正できます。多くの患者さんは、どのみち読書にはメガネを使っていたはずです。最終的なメガネは、1か月後の診察で処方されます。両眼を手術した場合は、2眼目から3〜4週間後です。先に挙げた74眼の症例集積では、メガネまたはコンタクトレンズが最も多い対応で、46%の症例を占めていました（PMID 27784985）。
2. 角膜へのレーザーによる再治療
眼内レンズを選んだのがまさにメガネをかけなくてすむようにするためだった場合、レーザーによる再治療が、屈折矯正手術とまったく同じように角膜の形を整えることで、残った誤差を矯正します。表面で行うPRKが、この場面でもっとも多く使われる方法です。レーシック（LASIK）は、角膜によっては可能です。白内障手術後に表面レーザーで治療した88眼の症例集積では、1年後に、目標とした矯正の±0.50ジオプトリー以内が68%、±1ジオプトリー以内が88%で、視力を脅かす合併症はありませんでした（PMID 21710952）。
白内障手術後の65眼で3つの外科的アプローチを比較した多施設研究では、残った乱視を減らす効果は、眼内レンズ交換や追加眼内レンズよりもレーザーのほうが大きいことがわかりました（PMID 23991761）。SMILEも、三焦点眼内レンズ挿入後に残った近視に対して、82眼の症例集積で良好な結果が報告されています（PMID 35643966）。Tourabaly医師は、これらの再治療を、屈折矯正レーザーを行う唯一の施設であるClinique Laser Victor Hugoで、屈折値が安定し、眼の表面の状態が良好になってから行います。
3. 追加眼内レンズ
誤差が大きい場合や、角膜がレーザーに向かない場合には、非常に薄い2枚目の眼内レンズを、1枚目の前方、虹彩と水晶体嚢のあいだの毛様溝（sulcus）に入れることができます。「add-on」または「piggyback」眼内レンズと呼ばれます。球面タイプとトーリックタイプがあり、必要なら取り出すこともできます。2017年のレビューは、46眼の症例集積で、この処置のあとに裸眼視力でおよそ2行の改善があったと報告しています（PMID 29042749）。より新しいレビューは、誤差が大きい場合には眼内レンズ交換よりも安全で効果的と評価しています（PMID 33122488）。
追加眼内レンズはどこに入れるか
非常に薄い2枚目の眼内レンズを、1枚目の前に滑り込ませます。すでに入っている眼内レンズには触れません。
追加眼内レンズ
1枚目の前、虹彩と水晶体嚢のあいだに入れます。トーリックタイプもあり、必要なら取り出せます。
もとの眼内レンズ
水晶体嚢の中にそのまま残ります。2つの度数は足し合わされます。
教育用の断面図で、比率は簡略化しています。この処置は、局所麻酔で、Clinique Sainte-Geneviève で行います。
特別なケース：回転してしまったトーリック眼内レンズ。トーリック眼内レンズの挿入後に乱視が残っている場合は、まず、眼内レンズが水晶体嚢の中で回転していることを疑います。回転は細隙灯顕微鏡とトポグラフィーで測定でき、それで誤差が説明できるなら、位置を直すだけで足ります。眼内レンズを交換せずに、予定した軸まで回します。この処置は、交換と同じく、水晶体嚢が縮む前の早い時期に行うのが望ましいです（PMID 33122488）。
4. 眼内レンズ交換
交換は、入っている眼内レンズを取り出して、適切な度数の別のレンズを入れる処置です。眼内レンズはすでに水晶体嚢の中に固定されているため、最も負担の大きい処置であり、水晶体嚢が眼内レンズのまわりで縮む前の、術後の最初の数週間のうちに行うのが望ましいです。適応は限られています。目標から非常にかけ離れた度数、多焦点眼内レンズが十分に受け入れられない場合、位置を直せないトーリック眼内レンズです。多焦点眼内レンズの交換を受けた35眼の症例集積では、予測誤差は平均で0.22から−0.09ジオプトリーになり、すべての眼で矯正視力が5/10以上を保っていました（PMID 28732609）。
Tourabaly医師は、追加眼内レンズの挿入と眼内レンズ交換を、白内障の手術を行っているパリ14区のClinique Sainte-Geneviève で行います。処置は局所麻酔で、日帰りで行い、経過観察は白内障手術と同じです。
実際の進め方
矯正はどのように決めるのか、そして、どうすれば避けられるのか
判断は診察室で、ぼやけの原因が特定され、屈折値が安定してから行います。3つの問いが指針になります。ずれの大きさはどれくらいか、どの眼内レンズが入っているか、そして手術に何を期待していたか、です。読書用のメガネを気にせず使っている患者さんの0.5ジオプトリーのずれと、メガネをかけなくてすむように多焦点眼内レンズに費用を払った患者さんの同じずれとでは、対応が同じにはなりません。
手術前にリスクを減らすには
屈折サプライズを防ぐ対策は、おもに手術の前に行われます。Cachanの診療所で、IOLMaster 700を用いて行う質の高い光学式生体計測は、角膜トポグラフィーと組み合わせることで、不整な角膜や矯正すべき乱視を見つけ出します。ドライアイを事前に治療しておくと、測定の再現性が高まります。また、眼のこれまでの経過、とくに過去の屈折矯正手術を確認することで、適した計算式の選択につながります。
眼内レンズの選択も重要です。焦点深度をわずかに拡張した眼内レンズは、屈折値がゼロにきわめて近いことに結果が左右される多焦点眼内レンズに比べ、計算のわずかな誤差を少しだけ許容しやすくなります。これは、測定値の信頼性が低めの患者さんにとって、単焦点「プラス」眼内レンズの利点のひとつです。
最後に、屈折サプライズは手術の失敗ではありません。白内障は取り除かれ、透明性は回復しており、誤差は矯正できます。大切なのは、それを1か月後の診察で話題にすることです。黙ってそのまま受け入れるのではありません。診察で、ずれを測定し、一緒に、適した対応を選ぶことができます。
よくあるご質問
屈折サプライズと呼ぶのは、どのくらいのずれからですか？
公式な基準値はありません。ヨーロッパのレジストリでは、72.7%の眼が目標から0.50ジオプトリー未満、93%が1ジオプトリー未満に収まっています（PMID 29685779）。1ジオプトリーを超える場合、あるいはそれより小さなずれでも、メガネなしで過ごしたかった患者さんにとって支障になる場合は、矯正を検討します。
矯正までどのくらい待てばよいですか？
屈折値が安定するまでです。予定された診察のペースで、2回続けた測定値が一致するまで待ちます。Tourabaly医師は、期間を数字で決めていません。安定するまでの経過は、眼ごとに違うからです。一方、眼内レンズ交換は、水晶体嚢が縮む前の、早い時期に行うのが望ましいです（PMID 33122488）。
白内障手術後のレーザーによる再治療は、保険の対象になりますか？
いいえ。屈折矯正手術はすべてそうであるように、フランスの公的医療保険（Assurance Maladie）の償還の対象外の医療行為で、費用は見積書でお知らせします。矯正すべきずれが小さい場合は、メガネがもっとも簡単な選択肢です。
多焦点眼内レンズがうまく合わない場合、交換できますか？
はい。眼内レンズ交換は、日常生活に支障をきたすハロー、または多焦点眼内レンズ挿入後も続くぼやけに対して行われます。35眼の症例集積では、交換後、すべての眼で矯正視力が5/10以上を保っていました（PMID 28732609）。この処置は、最初の挿入より負担が大きく、個々の状況に応じて検討します。
追加眼内レンズは、ずっと入れたままになるのですか？
取り出すことも、入れ替えることもでき、これは眼内レンズ交換に比べた利点のひとつです。1枚目の眼内レンズの前方、毛様溝に入れ、残った乱視を矯正するためのトーリックタイプもあります（PMID 29042749）。
ぼやけの原因は、必ず度数の誤差ですか？
いいえ。多焦点眼内レンズ挿入後に不満を訴えた患者さんの症例集積では、ぼやけを説明したのは、水晶体嚢の混濁が54%の眼、ドライアイが15%で、屈折誤差は29%でした（PMID 19465282）。これらの原因は、眼内レンズに手を加えずに治療できます。
最新の生体計測を使っても、屈折サプライズは起こりえますか？
はい。ただし、起こる頻度はより低くなります。最近の計算式は誤差を減らしますが、ゼロにはしません。とくに、非常に長い眼、非常に短い眼、すでに角膜の手術を受けた眼ではそうです。2025年のレビューは、屈折サプライズを完全になくすことは不可能だと述べています（PMID 40929562）。
Cachanの診療所、パリ13区、そしてパリ5区の Sorbonne Saint-Michel 診療所にて診察 · 電話 +33 1 45 47 08 11
参考文献
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この記事は情報提供を目的としたもので、医師の診察に代わるものではありません。適応、期待される利益、リスクは、一人ひとりの状況によって異なります。ご自身の視力についてご不明な点があれば、眼科医にご相談ください。
執筆・監修： Dr Moïse Tourabaly、屈折矯正手術を専門とする眼科医 — キャンズ・ヴァン国立眼科病院（CHNO des Quinze-Vingts）元チーフレジデント。
最終更新： 2026年10月4日