Синдром Шегрена: когда сухость глаз — это аутоиммунное заболевание

В большинстве случаев сухость глаз связана с окружающей средой, экранами, возрастом или состоянием век. Реже за ней стоит общее заболевание, которое поражает слёзные и слюнные железы. Это различие не академическое: оно меняет режим наблюдения и риск для роговицы, и оно ведёт к обследованию, которое офтальмолог не может завершить в одиночку.

ПОНЯТЬ

С какого момента при сухости глаз нужно искать другую причину?

Когда она перестаёт походить на обычную сухость глаз. Задуматься заставляют три обстоятельства: стойкая сухость, которая не уступает правильно применяемой искусственной слезе, объективные признаки, несоразмерные жалобам, и прежде всего сопутствующая сухость во рту. В американском центре, специализирующемся на сухости глаз, у 24 пациентов из 220 (10,9 %) был первичный синдром Шегрена, и лишь у 8 из них диагноз был поставлен ещё до обращения.

Эту долю можно читать в обе стороны. У девяти пациентов из десяти в этой когорте синдрома Шегрена не было, и обследование чаще всего начинается с частых причин: дисфункции мейбомиевых желёз, длительной работы за экраном, системных препаратов с подсушивающим действием, гормонального фона. Но эта цифра получена в специализированном центре, а не в общей популяции, и у каждого четвёртого пациента там имелось ревматическое заболевание, причём почти у половины из них — синдром Шегрена.

Синдром Шегрена — аутоиммунное заболевание, при котором лимфоциты инфильтрируют экзокринные железы, в первую очередь слёзные и слюнные, вплоть до стойкого снижения их секреции. Он существует в изолированной форме, называемой первичной, и в форме, сочетающейся с другим системным заболеванием соединительной ткани (ревматоидный артрит, волчанка, склеродермия), причём фенотип различается в зависимости от географического происхождения. Заболевание поражает преимущественно женщин (порядка десяти женщин на одного мужчину по данным метаанализа 21 исследования, где средний возраст пациентов составлял 56 лет), но начаться оно может с любой из своих сторон: каждый специалист видит лишь часть картины, и ни одна из этих частей сама по себе не позволяет поставить диагноз.

ПОЛОСТЬ РТА

Почему сухость во рту значит не меньше, чем глаз

Потому что именно она меняет прочтение истории болезни. Изолированная сухость глаз банальна; сухость глаз в сочетании с ежедневным ощущением сухости во рту на протяжении более трёх месяцев (один из вводных вопросов классификационных критериев) в обычной практике даёт основание обсудить иммунологическое обследование. В опросе 255 членов японской ассоциации пациентов наличие сухости во рту было связано с более быстрой постановкой диагноза: скорректированное отношение шансов для диагноза, поставленного спустя год или позже, составило 0,55, на границе статистической значимости, тогда как наличие только глазных симптомов было связано с таким диагнозом при скорректированном отношении шансов 2,69.

Полезные вопросы конкретны. Приходится ли вам запивать сухую пищу, чтобы её проглотить? Просыпаетесь ли вы ночью, чтобы попить? Появился ли у вас множественный кариес, хотя уход за зубами не изменился? На практике эти три признака говорят больше, чем общее ощущение вязкости во рту; первый из них входит в число вводных вопросов классификационных критериев. На основе международной когорты SICCA был составлен скрининговый опросник из пяти пунктов, но его точность остаётся скромной (площадь под кривой 0,65), что не позволяет использовать его для окончательного решения.

Нужно также слышать то, о чём сообщают сами пациенты. Ирландский опрос, предложенный участникам вебинара, разработанного вместе с людьми, живущими с этим заболеванием, показывает, что бремя симптомов далеко выходит за рамки сухости: 57 % ответивших сообщали об утомляемости, а 54 % — о болях в суставах. Пациент, который наряду с сухостью глаз описывает изнуряющую усталость, жалуется не на что-то постороннее: он описывает болезнь.

СРОКИ

Сколько времени уходит на постановку диагноза?

Годы, и эта цифра задокументирована: в уже упомянутом японском опросе средний срок до постановки диагноза составил 3,47 года. Трудность заложена в самой структуре болезни, проявления которой распределяются между несколькими специальностями, не всегда общающимися между собой.

Самая поучительная деталь этого опроса касается офтальмологии. Первое обращение к офтальмологу было связано с запоздалой постановкой диагноза при скорректированном отношении шансов 2,63, так же как и первое обращение к специалисту по внутренним болезням. Пациент действительно обращался к врачу, и этим врачом мог быть офтальмолог. Значит, слабое звено — не доступ к медицинской помощи, а тот момент, когда офтальмолог ограничивается симптоматическим лечением поверхности глаза, не задав вопроса о полости рта.

Другие «входные двери» иногда опережают диагноз на несколько лет. Метаанализ 49 исследований оценивает распространённость периферических нейропатий при первичном синдроме Шегрена в 15,0 % и отмечает, что у пациентов с нейропатией неврологические симптомы предшествуют диагнозу или выявляют его в соотношении два к одному. Со стороны лёгких интерстициальное заболевание лёгких затрагивает около 20 % пациентов по данным большинства исследований, и, в зависимости от серии, у 10–51 % пациентов оно развивается за годы до начала синдрома Шегрена. Эти цифры объясняют, почему у пациента так часто остаётся ощущение, что он рассказывал свою историю по кусочкам разным собеседникам.

ОСМОТР

Что видит офтальмолог и чего вы не чувствуете

Расхождение между тем, что вы описываете, и тем, что показывает щелевая лампа. Это самый полезный результат международной когорты SICCA, в которой сравнили 3 380 участников, из них 1 532 классифицированы как имеющие синдром Шегрена. Показатели симптомов между двумя группами клинически значимо не различались. Зато показатель окрашивания глазной поверхности у пациентов с заболеванием был выше на 3,47 балла, с большим числом изменений роговицы, более коротким временем разрыва слёзной плёнки и чаще отклоняющимся от нормы тестом Ширмера.

В его основе три простых измерения. Время разрыва слёзной плёнки измеряет в секундах, как долго плёнка остаётся однородной после моргания: оно оценивает стабильность, а не количество. Тест Ширмера измеряет выработку водной части слезы с помощью полоски, помещаемой на пять минут в конъюнктивальный свод; 5 мм или меньше считается патологией. Показатель окрашивания глазной поверхности после флуоресцеина и лиссаминового зелёного подсчитывает участки, где эпителий повреждён.

Это третье исследование самое требовательное, и взятое отдельно оно остаётся несовершенным. Работа с участием 994 человек измерила его точность и воспроизводимость: при пороге 5 чувствительность составила 56 %, а специфичность 75 %; согласованность оценок между разными исследователями была очень низкой, а среди 20 человек, повторно обследованных через медианный интервал 5,5 года, у 35 % статус по глазному критерию изменился. По оценке авторов, такая вариабельность может изменить классификацию у 5–10 % пациентов, примерно у 1–3 % при критериях ACR/EULAR 2016 года, где этот показатель даёт лишь один балл. Пограничный результат, полученный в один конкретный день, — это не приговор: его нужно перепроверить, в идеале у того же исследователя.

Конфокальная микроскопия in vivo добавляет ещё один уровень, визуализируя суббазальное нервное сплетение роговицы, поражение которого изучалось у 71 пациента с синдромом Шегрена, в том числе у 19 с нейропатией мелких волокон. Это исследование остаётся прерогативой специализированных центров.

КРИТЕРИИ

Как на самом деле ставится диагноз?

По совокупности взвешенных аргументов, никогда по одному исследованию. Классификационные критерии, разработанные совместно Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology) и EULAR в 2016 году, основаны на пяти пунктах, каждому из которых присвоен вес. Положительные антитела анти-SSA/Ro и очаговый лимфоцитарный сиаладенит в биоптате малых слюнных желёз с фокус-скором не менее 1 на 4 мм² дают по 3 балла. Показатель окрашивания глазной поверхности не менее 5, тест Ширмера 5 мм или меньше за пять минут и нестимулированная скорость слюноотделения 0,1 мл в минуту или меньше дают по 1 баллу. Сумма не менее 4 баллов у пациента с характерными признаками соответствует критериям, с чувствительностью 96 % и специфичностью 95 % в валидационной когорте.

Отсюда два практических вывода. Первый: офтальмолог обеспечивает самое большее 2 из 9 возможных баллов. Значит, он не может ни поставить диагноз в одиночку, ни в одиночку его исключить. Его роль — получить надёжные измерения, зафиксировать их письменно и направить пациента к ревматологу или интернисту, который соберёт остальное.

Второй: эти критерии создавались для отбора пациентов в клинические исследования, а не для решения по отдельному случаю. Пациент, не набравший 4 баллов, вовсе не обязательно здоров: он может находиться в начале болезни или иметь серонегативную форму. Этого нюанса часто не хватает в заключениях, и именно из-за него отправляют домой пациента, которого следовало бы осмотреть повторно — в обычной практике, в течение года.

РОГОВИЦА

Каков реальный риск для роговицы?

Он невелик, но серьёзен, и он измерен в госпитальных сериях. В серии из 919 пациентов, то есть 1 838 глаз, наблюдавшихся в сети офтальмологических учреждений в Индии, из которых 69 % имели вторичную форму, тяжёлое снижение зрения (корригированная острота зрения ниже 20/200) выявлено в 10 % глаз, а угрожающее зрению осложнение со стороны роговицы, язва или перфорация, — в 2,5 % глаз уже при первом обращении. С низким зрением были связаны рубец роговицы, язва, низкий тест Ширмера, катаракта и глаукома; риск роговичного осложнения был выше при склерите и при вторичной форме.

Вторая серия, включившая 46 глаз с язвой или перфорацией, уточняет картину. Эти язвы были периферическими в 63 % случаев, стерильными в 38 глазах из 46 (но инфицированными в остальных 8), и у 26 % этих пациентов они стали первым признаком, выявившим синдром Шегрена. На их заживление уходило в среднем 49 дней, ценой бандажных линз, цианоакрилатного клея, трансплантации амниотической мембраны, а в нескольких случаях и кератопластики.

Болезнь может поражать глаз и другими путями (увеит, склерит, ретинальный васкулит, неврит зрительного нерва), и, за исключением неврита зрительного нерва, учитываемого в неврологическом разделе, ни одно из этих поражений не входит в индекс активности ESSDAI, используемый в ревматологии. Это задокументированное слепое пятно наблюдения. Что я из этого выношу для приёма: наблюдение оценивается не по самочувствию пациента, а по состоянию эпителия роговицы, которое может ухудшаться у человека, чьи жалобы не усиливаются, поскольку чувствительность роговицы, которая должна была бы подать сигнал тревоги, при синдроме Шегрена сама снижена.

ЛЕЧЕНИЕ

Что делают помимо искусственной слезы?

Лечат воспаление, удерживают вырабатываемую слезу и замещают то, чего железы больше не дают. Искусственная слеза остаётся основой, но она облегчает состояние, не меняя течения болезни, и недавний обзор механизмов напоминает о её ограниченном влиянии на саму стабильность слёзной плёнки. О гигиене век и выборе заменителей слезы наша статья, посвящённая сухости глаз, подробно описывает тактику, которая при синдроме Шегрена не отличается.

Среди местных противовоспалительных средств циклоспорин в каплях улучшает прежде всего признаки со стороны поверхности глаза, а его влияние на симптомы менее постоянно. Исследование, сравнившее концентрации 0,05 % и 0,1 % у 60 пациентов с синдромом Шегрена, выявило улучшение в обеих группах с преимуществом концентрации 0,1 % по маркерам воспаления и плотности бокаловидных клеток, но при заметно худшей переносимости: 26,7 % прекращений лечения против 3,3 %. Эта работа ретроспективна: она задаёт направление, но не доказывает.

Окклюдеры слёзных точек, которые закрывают слёзные точки, занимают особое место. Тот же обзор заключает, что они улучшают удержание слезы, но их эффективность различается от исследования к исследованию. Это вмешательство, клиническое применение которого опережает уровень доказательности: кокрейновский обзор 18 испытаний (711 участников) считает улучшение симптомов и признаков неубедительным и сообщает о довольно частых нежелательных явлениях (слезотечение, зуд, болезненность и отёк век с выделениями, смещение окклюдера), реже о воспалении слёзных путей. На практике их предлагают после того, как воспаление взято под контроль, в дополнение к противовоспалительному лечению, а не вместо него.

Наконец, несколько слов о рефракционной хирургии роговицы. Сухость аутоиммунного происхождения — неблагоприятная почва для ЛАСИК (LASIK) и ФРК (PRK), а послеоперационная сухость отдельно рассмотрена в нашей статье о сухости глаз после ЛАСИК. Решение принимается в каждом случае индивидуально, но при известном и активном синдроме Шегрена от операции чаще всего приходится отказаться.

СЫВОРОТКА

Оправдывает ли аутологичная сыворотка ожидания?

Клинические результаты обнадёживают, общий уровень доказательности остаётся скромным, и оба утверждения верны одновременно. Аутологичная сыворотка — это глазные капли, приготовленные из крови самого пациента, разведённые и расфасованные в замороженные флаконы: они содержат факторы роста, которых нет в искусственной слезе.

Кокрейновский обзор, посвящённый этому вопросу, отобрал пять рандомизированных испытаний, всего 92 участника с сухостью глаз разного происхождения (синдром Шегрена, другие причины, последствия ЛАСИК), с уровнем достоверности, оценённым как низкий или очень низкий. Он заключает, что по сравнению с искусственной слезой возможно облегчение симптомов в краткосрочной перспективе, без доказательств сохранения эффекта дольше двух недель, и призывает к более крупным испытаниям. Это немного для широко применяемого лечения.

Недавнее испытание, очень небольшое, более благоприятно. Рандомизированное двойное слепое испытание, в котором каждый пациент служил собственным контролем (один глаз получал 50 % аутологичную сыворотку, другой — искусственную слезу, у 10 пациентов с тяжёлой формой), показывает через три месяца улучшение времени разрыва слёзной плёнки, теста Ширмера, остроты зрения и состояния нервов роговицы по данным конфокальной микроскопии. Та же работа обнаруживает грамотрицательные бактерии во флаконах после использования, что требует строгих правил хранения.

Обогащённую тромбоцитами плазму сравнивали с аутологичной сывороткой в рандомизированном испытании с участием 38 пациентов с первичным синдромом Шегрена. Показатели окрашивания роговицы и конъюнктивы и время разрыва слёзной плёнки улучшились в обеих группах через 4 и 12 недель, без различий между ними; ни тест Ширмера, ни показатель симптомов значимо не изменились. Об этом последнем стоит сказать пациенту до начала лечения: эти капли действуют прежде всего на состояние поверхности глаза, а ощущаемое улучшение не всегда следует за этим.

БОЛЕЗНЬ

Существует ли лечение самой болезни?

Одобренной базисной терапии пока нет, но есть продвигающиеся испытания и один поучительный контрпример. Ритуксимаб, на который долго возлагали надежды, был изучен в рандомизированном плацебо-контролируемом испытании у 133 пациентов с утомляемостью и сухостью во рту. Частота ответа составила 39,8 % на ритуксимабе против 36,8 % на плацебо, при скорректированном отношении шансов 1,13, доверительный интервал которого включал 1: авторы заключают об отсутствии клинической эффективности и экономической целесообразности.

Более новые молекулы более перспективны. Ианалумаб, направленный против рецептора BAFF, показал в исследовании фазы 2b с участием 190 пациентов сохраняющуюся к 52-й неделе эффективность для дозы 300 мг, при переносимости, оценённой как благоприятная при сроке наблюдения до двух лет. Дазодалибеп, блокирующий лиганд CD40, достиг обеих своих главных конечных точек в плацебо-контролируемом испытании фазы 2. Ничто из этого не назначается в рутинной практике, и ничто из этого не относится к компетенции офтальмолога: эти методы лечения обсуждаются в ревматологии или во внутренних болезнях, у пациентов, у которых это оправдано системным поражением, причём европейские рекомендации 2020 года регламентируют применение местных и системных методов лечения при большей частью скромных уровнях доказательности.

НАБЛЮДЕНИЕ

Что конкретно меняет диагноз?

Он меняет режим наблюдения, интенсивность местного лечения и общее ведение пациента, но не сразу самочувствие. Это частое разочарование, и лучше предупредить о нём заранее: название болезни не заставляет сухость исчезнуть.

То, что даёт диагноз, лежит в другом. Офтальмологические осмотры становятся чаще, с вниманием к эпителию роговицы, а не только к жалобам. Порог для назначения местного противовоспалительного средства снижается. Системное поражение (лёгких, почек, нервной системы) активно ищут, а не ждут, пока оно проявится. И пациент перестаёт быть одиночным посетителем нескольких разных отделений.

Если ревматолог назначает гидроксихлорохин, добавляется наблюдение за сетчаткой. Рекомендации Американской академии офтальмологии (Marmor 2016) предусматривают исходное обследование в течение первого года лечения, затем ежегодный скрининг начиная с пятого года, а при наличии фактора риска — раньше: доза выше 5 мг на килограмм массы тела в сутки, почечная недостаточность, приём тамоксифена. Этот скрининг основан на автоматизированной периметрии и ОКТ макулы, а не только на осмотре глазного дна, поскольку токсическое поражение сетчатки необратимо, но выявляется до любого снижения зрения.

Наблюдение при тяжёлой сухости глаз требует регулярной оценки: время разрыва слёзной плёнки, окрашивание поверхности, поиск нитчатого кератита или периферического истончения роговицы. Вы можете обратиться в офтальмологический кабинет для обследования глазной поверхности; подтверждение диагноза и общее ведение болезни остаются за ревматологом или интернистом.

Некоторые признаки не ждут следующего планового осмотра. В обычной практике необычная боль в глазу, снижение зрения или покраснение глаза с болезненной чувствительностью к свету требуют обращения к офтальмологу в тот же день или, если это невозможно, в службу неотложной офтальмологической помощи: они могут указывать на кератит или язву роговицы, а в серии из 46 глаз с язвой или перфорацией 8 были инфицированы. Точно так же о стойком увеличении слюнной железы, особенно околоушной, нужно без промедления сообщить ревматологу: первичный синдром Шегрена сопряжён с повышенным риском неходжкинской лимфомы, со стандартизированным отношением заболеваемости 8,78 в метаанализе 15 когортных исследований, и увеличение околоушных желёз входит в число самых постоянных предикторов лимфомы.

Остаётся доля неопределённости, которую нужно принять: ни один доступный тест не выявляет нужных пациентов безупречно, воспроизводимость глазных показателей несовершенна, а базисная терапия всё ещё на стадии оценки. Задать вопрос раньше — это то, что литература поддерживает лучше всего.

Частые вопросы

Консультации в Кашане, в 13-м округе Парижа и в кабинете Sorbonne Saint-Michel (5-й округ Парижа) · Тел. +33 1 45 47 08 11

Научные источники

• Beydon M, McCoy S, Nguyen Y, et al. Epidemiology of Sjögren syndrome. Nat Rev Rheumatol. 2024;20(3):158-169. PMID 38110617
• Akpek EK, Bunya VY, Saldanha IJ. Sjögren’s Syndrome: More Than Just Dry Eye. Cornea. 2019;38(5):658-661. PMID 30681523
• Komori K, Komori M, Horino T, et al. Factors associated with delayed diagnosis of Sjögren’s syndrome among members of the Japanese Sjögren’s Association for Patients. Clin Exp Rheumatol. 2021;39 Suppl 133(6):146-152. PMID 33822710
• Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren’s Syndrome. Arthritis Rheumatol. 2017;69(1):35-45. PMID 27785888
• Xiong F, Pula D, Akpek EK, et al. Sjögren’s Versus Non-Sjögren’s Ocular Features: Similar Symptoms, But Significantly Worse Signs. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024;65(1):23. PMID 38193760
• Rasmussen A, Stone DU, Kaufman CE, et al. Reproducibility of Ocular Surface Staining in the Assessment of Sjögren Syndrome-Related Keratoconjunctivitis Sicca. ACR Open Rheumatol. 2019;1(5):292-302. PMID 31453437
• Singh S, Das AV, Basu S. Ocular Involvement in Sjögren Syndrome: Risk Factors for Severe Visual Impairment and Vision-Threatening Corneal Complications. Am J Ophthalmol. 2021;225:11-17. PMID 33385368
• Singh S, Chaudhary S, Das AV, Basu S. Presentation, aetiology and outcomes of corneal ulceration in Sjogren’s Syndrome. Eye (Lond). 2023;37(15):3217-3220. PMID 36944710
• Betz J, Galor A. Navigating the Dry Eye Therapeutic Puzzle: A Mechanism-Based Overview of Current Treatments. Pharmaceuticals (Basel). 2025;18(7):994. PMID 40732283
• Jee D, Han SY, Kim HS, Kim EC. Comparison of effects of cyclosporine 0.05% and 0.1% in dry eye with Sjögren’s syndrome. BMC Ophthalmol. 2025;25(1):369. PMID 40597071
• Pan Q, Angelina A, Marrone M, Stark WJ, Akpek EK. Autologous serum eye drops for dry eye. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD009327. PMID 28245347
• Bachtalia K, Plakitsi A, Voudouri A, et al. The Effect of Autologous Serum Tears 50% on the Ocular Surface of Patients With Severe Dry Eye Disease due to Sjogren Syndrome. Cornea. 2025;44(7):856-865. PMID 39808128
• Kang MJ, Lee JH, Hwang J, Chung SH. Efficacy and safety of platelet-rich plasma and autologous-serum eye drops for dry eye in primary Sjögren’s syndrome: a randomized trial. Sci Rep. 2023;13(1):19279. PMID 37935760
• Bowman SJ, Everett CC, O’Dwyer JL, et al. Randomized Controlled Trial of Rituximab and Cost-Effectiveness Analysis in Treating Fatigue and Oral Dryness in Primary Sjögren’s Syndrome. Arthritis Rheumatol. 2017;69(7):1440-1450. PMID 28296257
• Dörner T, Bowman SJ, Fox R, et al. Safety and Efficacy of Ianalumab in Patients With Sjögren’s Disease: 52-Week Results From a Randomized, Placebo-Controlled, Phase 2b Dose-Ranging Study. Arthritis Rheumatol. 2025;77(5):560-570. PMID 39557617
• St Clair EW, Baer AN, Ng WF, et al. CD40 ligand antagonist dazodalibep in Sjögren’s disease: a randomized, double-blinded, placebo-controlled, phase 2 trial. Nat Med. 2024;30(6):1583-1592. PMID 38839899
• Liampas A, Parperis K, Erotocritou MF, et al. Primary Sjögren syndrome-related peripheral neuropathy: A systematic review and meta-analysis. Eur J Neurol. 2023;30(1):255-265. PMID 36086910
• Luppi F, Sebastiani M, Silva M, et al. Interstitial lung disease in Sjögren’s syndrome: a clinical review. Clin Exp Rheumatol. 2020;38 Suppl 126(4):291-300. PMID 33095142
• Luzu J, Labbé A, Réaux-Le Goazigo A, et al. In vivo confocal microscopic study of corneal innervation in Sjögren’s Syndrome with or without small fiber neuropathy. Ocul Surf. 2022;25:155-162. PMID 35872076
• Yu K, Ying GS, Vivino FB, et al. Preliminary Screening Questionnaire for Sjögren’s Syndrome in the Rheumatology Setting. J Clin Rheumatol. 2022;28(2):e456-e461. PMID 34262002
• Greenan E, Tynan G, Collins D, et al. Beyond dry eye: The greater extent of Sjögren’s systemic disease symptoms, the impact of COVID-19 and perceptions towards telemedicine identified through a patient co-designed study. Health Expect. 2023;26(6):2252-2263. PMID 37470291
• Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Seror R, et al. Characterization of systemic disease in primary Sjögren’s syndrome: EULAR-SS Task Force recommendations for articular, cutaneous, pulmonary and renal involvements. Rheumatology (Oxford). 2015;54(12):2230-2238. PMID 26231345
• Akpek EK, Klimava A, Thorne JE, et al. Evaluation of patients with dry eye for presence of underlying Sjögren syndrome. Cornea. 2009;28(5):493-497. PMID 19421051
• Qin B, Wang J, Yang Z, et al. Epidemiology of primary Sjögren’s syndrome: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2015;74(11):1983-1989. PMID 24938285
• Ansari N, Salesi M. The association between primary Sjogren’s syndrome and non-Hodgkin’s lymphoma: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Clin Rheumatol. 2024;43(7):2177-2186. PMID 38722505
• Nishishinya MB, Pereda CA, Muñoz-Fernández S, et al. Identification of lymphoma predictors in patients with primary Sjögren’s syndrome: a systematic literature review and meta-analysis. Rheumatol Int. 2015;35(1):17-26. PMID 24899571
• Ervin AM, Law A, Pucker AD. Punctal occlusion for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD006775. PMID 28649802
• Seror R, Bowman SJ, Brito-Zeron P, et al. EULAR Sjögren’s syndrome disease activity index (ESSDAI): a user guide. RMD Open. 2015;1(1):e000022. PMID 26509054
• Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Bombardieri S, et al. EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):3-18. PMID 31672775
• Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-1394. PMID 26992838

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Показания, ожидаемая польза и риски зависят от индивидуальной ситуации каждого пациента. По любым вопросам, касающимся вашего зрения, обратитесь к офтальмологу.