シェーグレン症候群：ドライアイが自己免疫疾患である場合

ドライアイの多くは、環境、画面、加齢、あるいはまぶたに原因があります。しかし一部は、涙腺と唾液腺を侵す全身性の疾患によるものです。この区別は学問上のものではありません。経過観察の仕方と角膜へのリスクが変わり、眼科医だけでは結論を出せない検査へとつながるからです。

基礎知識

ドライアイの背後に別の病気を疑うべきなのはどんなときか

通常のドライアイらしくなくなったときです。この問いを立てるきっかけは三つあります。適切に行われた人工涙液の治療でも改善しない持続的な乾燥、訴えに比べて不釣り合いに強い他覚所見、そして何よりも口の渇きを伴うことです。米国のドライアイ専門施設では、220人中24人（10.9%）が原発性シェーグレン症候群を有しており、そのうち来院時にすでに診断されていたのはわずか8人でした。

この割合は両方向から読むことができます。このコホートの患者10人中9人はシェーグレン症候群ではなく、検索は多くの場合、頻度の高い原因から始まります。マイボーム腺機能不全、長時間の画面作業、乾燥を招く全身薬、ホルモンの影響などです。ただし、この数字は専門施設のものであって一般集団のものではなく、そこでは患者4人に1人が背景にリウマチ性疾患を持ち、そのうち半数近くがシェーグレン症候群でした。

シェーグレン症候群は、リンパ球が外分泌腺、とりわけ涙腺と唾液腺に浸潤し、その分泌を持続的に低下させる自己免疫疾患です。単独で生じる原発性と呼ばれる型と、他の膠原病（関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、強皮症）に伴って生じる型があり、表現型は地理的な出身によって異なります。患者の大多数は女性で、21件の研究のメタ解析では女性10人に対し男性1人ほどの比率、患者の平均年齢は56歳でした。しかし、発症の入り口はこの疾患のどの側面からでもあり得ます。それぞれの専門医が見ているのは全体像の一片であり、どの一片も単独では診断を決定づけません。

口

口の渇きが目と同じくらい重要な理由

口の渇きこそが、診療録の読み方を一変させるからです。ドライアイ単独はありふれたものですが、3か月を超えて毎日口の渇きを感じる（分類基準の入り口となる質問の一つです）ドライアイであれば、日常診療では免疫学的検査を検討する理由になります。日本の患者会の会員255人を対象とした調査では、口の渇きがあることはより早い診断と関連しており、診断が1年以上経ってから下されることに対する調整オッズ比は0.55で、有意水準の境界にありました。一方、眼症状しかないことは、調整オッズ比2.69でこれと関連していました。

役に立つ質問は具体的なものです。乾いた食べ物を飲み込むのに水が必要ですか。夜中に水を飲むために目が覚めますか。歯みがきの習慣は変わっていないのに、虫歯が複数できましたか。実際には、この三つのサインは口の中がねばつくという漠然とした感覚よりも雄弁で、一つ目は分類基準の入り口となる質問の一つに含まれています。国際コホートSICCAをもとに5項目のスクリーニング質問票が作られましたが、その性能は控えめで（曲線下面積0.65）、これを診断の決め手として使うことはできません。

患者が語ることに耳を傾けることも必要です。当事者とともに企画されたウェビナーの参加者を対象としたアイルランドの調査は、症状の負担が乾燥をはるかに超えて広がっていることを示しています。回答者の57%が疲労を、54%が関節痛を訴えていました。ドライアイに加えて押しつぶされるような疲労を訴える患者は、本題から外れた話をしているのではありません。その疾患そのものを語っているのです。

診断までの期間

診断がつくまでにどれくらいかかるのか

数年かかります。そしてこの数字は記録されています。先に挙げた日本の調査では、診断までの平均期間は3.47年でした。難しさはこの疾患の構造そのものにあります。その症状は複数の診療科にまたがって現れ、それらの科の間で必ずしも情報が共有されるとは限らないのです。

この調査で最も示唆に富む点は眼科に関するものです。最初に眼科を受診したことは、調整オッズ比2.63で診断の遅れと関連しており、これは最初に内科を受診した場合と同程度でした。患者は確かに医師のもとを訪れており、その医師が眼科医であることもありました。つまり、つまずきの原因は医療へのアクセスではありません。眼科医が口の渇きについて尋ねることなく、眼表面の対症療法にとどまってしまう、その瞬間なのです。

別の入り口が診断に数年先行することもあります。49件の研究のメタ解析では、原発性シェーグレン症候群における末梢神経障害の有病率は15.0%と推定され、神経障害のある患者では、神経症状が診断に先行するか診断のきっかけとなる例が2対1の比率でみられると指摘されています。肺については、大多数の研究によれば間質性肺疾患は患者の約20%にみられ、症例集積によっては患者の10〜51%がシェーグレン症候群の発症の数年前にこれを発症しています。こうした数字は、患者が自分の病歴を複数の相手に断片的に語ってきたと感じることがなぜこれほど多いのかを説明しています。

検査

眼科医には見えて、あなたには感じられないもの

あなたが訴える内容と、細隙灯顕微鏡が示す所見とのずれです。これは国際コホートSICCAの最も有用な結果で、参加者3,380人（うち1,532人がシェーグレン症候群に分類）を比較したものです。症状スコアには両群の間で臨床的に意味のある差はありませんでした。これに対し、眼表面染色スコアは患者群で3.47点高く、角膜の異常がより多く、涙液層破壊時間はより短く、シルマー試験の異常がより高頻度でした。

この検査は三つの簡単な測定で構成されています。涙液層破壊時間は、まばたきの後に涙液層が均一に保たれる時間を秒単位で測るもので、量ではなく安定性を評価します。シルマー試験は、結膜嚢に5分間置いた試験紙で涙液の水分分泌量を測るもので、5mm以下が病的とみなされます。眼表面染色スコアは、フルオレセインとリサミングリーンで染色した後に、上皮が損なわれている点を数値化します。

この三つ目の検査は最も手間がかかり、単独では不完全なままです。参加者994人を対象とした研究がその性能と再現性を測定しました。カットオフ値5では感度56%、特異度75%で、検者間のスコアの一致度は非常に低く、中央値5.5年の間隔をあけて再検査した20人のうち35%で眼の基準に関する判定が変わっていました。著者らは、このばらつきが患者の5〜10%の分類を変え得ると推定しています。2016年のACR/EULAR基準ではこのスコアは1点分にすぎないため、約1〜3%です。したがって、ある日に測定された境界域のスコアは最終宣告ではなく、再検査、それも理想的には同じ検者による再検査が必要です。

in vivo共焦点顕微鏡（生体共焦点顕微鏡）は、角膜の上皮下神経叢を可視化することで、もう一段階の情報を加えます。その障害は、シェーグレン症候群患者71人（うち19人は小径線維ニューロパチーを伴う）で研究されました。この検査は専門施設の領域にとどまっています。

分類基準

診断は実際にどのように下されるのか

重み付けされた複数の根拠の組み合わせによってであり、決して単一の検査によってではありません。米国リウマチ学会（American College of Rheumatology）とEULARが2016年に共同で定めた分類基準は、重みを付けた5つの項目に基づいています。抗SSA/Ro抗体の陽性と、小唾液腺生検における巣状リンパ球性唾液腺炎の存在（フォーカススコアが4mm²あたり1以上）は、それぞれ3点です。眼染色スコア5以上、シルマー試験5分間で5mm以下、無刺激唾液分泌量1分あたり0.1ml以下は、それぞれ1点です。示唆的な所見のある患者で合計4点以上であれば基準を満たし、検証コホートでの感度は96%、特異度は95%でした。

ここから実際上の帰結が二つ導かれます。一つ目は、眼科医が提供できるのは、可能な9点のうち最大2点にすぎないということです。したがって眼科医は単独で診断を下すことも、単独で診断を否定することもできません。眼科医の役割は、信頼できる測定を行い、それを記録し、残りを集めるリウマチ科医または内科医に紹介することです。

二つ目は、この基準は臨床試験の患者を選定するために作られたものであって、個々の症例を判定するためのものではないということです。4点に達しない患者が、それだけで疾患を免れているとは限りません。病初期であることも、血清反応陰性の型であることもあり得ます。この点は診療記録でしばしば抜け落ちる微妙なニュアンスであり、再診すべきだった患者（日常診療では1年以内に）を帰宅させてしまう原因となるものです。

角膜

角膜への実際のリスクはどの程度か

頻度は低いものの重大であり、病院の症例集積によって数値化されています。インドの眼科医療ネットワークで診察された患者919人（1,838眼、69%が二次性）の症例集積では、重度の視力障害（矯正視力が20/200未満）が10%の眼に、視力を脅かす角膜合併症（潰瘍または穿孔）が2.5%の眼に、初診の時点で認められました。視力障害と関連する因子は、角膜瘢痕、潰瘍、シルマー値の低下、白内障、緑内障でした。角膜合併症のリスクは、強膜炎がある場合と二次性の場合に高まっていました。

潰瘍または穿孔を生じた46眼を対象とした第二の症例集積が、この像をさらに詳しくしています。これらの潰瘍は63%が周辺部にあり、46眼中38眼は非感染性でしたが、残りの8眼は感染していました。そして、これらの患者の26%では、潰瘍がシェーグレン症候群を明らかにした最初の徴候でした。治癒には平均49日を要し、治療用コンタクトレンズ、シアノアクリレート接着剤、羊膜移植、そして少数例では角膜移植が必要でした。

この疾患は、ぶどう膜炎、強膜炎、網膜血管炎、視神経炎といった他の経路でも目を侵すことがあります。そして、神経の項目で評価される視神経炎を除き、これらはいずれもリウマチ科で用いられる疾患活動性指標ESSDAIに含まれていません。これは経過観察における、文献にも記録された盲点です。私が診療のために心に留めているのは、経過観察は患者の快適さではなく角膜上皮の状態で判断するということです。角膜上皮は、訴えが以前と変わらない人でも悪化し得るからです。警告を発するはずの角膜知覚そのものが、シェーグレン症候群では低下しているのです。

治療

人工涙液以外に何ができるのか

炎症を治療し、分泌された涙を保持し、腺がもはや供給できないものを補います。人工涙液は治療の土台であり続けますが、症状を和らげるだけで経過を変えることはなく、最近の機序に基づく総説は、涙液層の安定性そのものに対するその効果が限られていることを改めて指摘しています。まぶたの衛生管理と代替薬の選択については、ドライアイに関する当サイトの記事で対処法を詳しく述べており、その内容はシェーグレン症候群でも変わりません。

局所の抗炎症薬のうち、シクロスポリン点眼は主に眼表面の所見を改善しますが、症状に対する効果は一定しません。シェーグレン症候群の患者60人で0.05%と0.1%の濃度を比較した研究では、両群で改善がみられ、炎症マーカーと杯細胞密度については0.1%濃度が優れていましたが、忍容性は明らかに劣り、治療中止率は3.3%に対して26.7%でした。この研究は後ろ向きのものです。方向性を示すものであって、証明するものではありません。

涙点を閉鎖する涙点プラグは、特別な位置を占めています。同じ総説は、涙点プラグが涙液の保持を改善するものの、その有効性は研究によってばらつくと結論しています。これは臨床での使用がエビデンスの水準を上回っている処置です。18件の試験（参加者711人）を対象としたコクランレビューは、症状と所見の改善について結論を出せないと判断し、かなり頻度の高い有害事象（流涙、かゆみ、まぶたの圧痛と分泌物を伴う腫れ、プラグのずれ）と、まれに涙道の炎症を報告しています。実際には、炎症が制御された後に、その治療の補完として提案されるものであり、治療の代わりとなるものではありません。

最後に、角膜屈折矯正手術について一言。自己免疫性の乾燥は、レーシック（LASIK）にもPRKにも適した条件ではなく、術後の乾燥についてはレーシック後のドライアイに関する当サイトの記事で別途扱っています。判断は個別に行いますが、既知で活動性のあるシェーグレン症候群がある場合、ほとんどの場合は適応を見送ることになります。

血清

自己血清点眼は期待に応えているのか

臨床成績は有望であり、全体としてのエビデンスの水準は控えめであり、この二つは同時に真実です。自己血清点眼は、患者自身の血液から点眼薬を調製するもので、希釈したうえで凍結した容器に分注されます。人工涙液には含まれない成長因子をもたらします。

このテーマを扱ったコクランレビューは、5件のランダム化試験、すなわちさまざまな原因（シェーグレン症候群、その他の原因、レーシック後）のドライアイを持つ参加者92人を採用し、確実性の水準は低いから非常に低いと判断しました。レビューは、短期的には人工涙液に対して症状面での利益があり得ると結論しましたが、2週間を超えて効果が持続する証拠はなく、より大規模な試験を求めています。広く用いられている治療にしては、乏しいものです。

最近の非常に小規模な試験は、より好意的な結果です。各患者を自身の対照とする二重盲検ランダム化試験（重症型の患者10人で、片眼を50%自己血清、もう片眼を人工涙液で治療）では、3か月の時点で涙液層破壊時間、シルマー試験、視力、共焦点顕微鏡による角膜神経の改善が示されました。同じ研究は、使用後の容器からグラム陰性菌を検出しており、厳格な保存規則が必要です。

多血小板血漿（PRP）は、原発性シェーグレン症候群の患者38人を対象としたランダム化試験で自己血清点眼と比較されました。角膜と結膜の染色スコアおよび涙液層破壊時間は、4週と12週の時点で両群とも改善し、群間差はありませんでした。シルマー試験も症状スコアも有意には変化しませんでした。この最後の点は、開始前に患者に伝えておく価値があります。これらの点眼薬はまず眼表面の状態に作用するものであり、自覚的な改善が必ずしも伴うとは限りません。

疾患そのもの

疾患そのものに対する治療はあるのか

承認された疾患修飾治療はまだありませんが、試験は進んでおり、教訓的な反例もあります。長く期待されてきたリツキシマブは、疲労と口の渇きのある患者133人を対象にプラセボ対照ランダム化試験で検討されました。奏効率はリツキシマブ群で39.8%、プラセボ群で36.8%、調整オッズ比は1.13でその信頼区間は1を含んでいました。著者らは、臨床的有効性も医療経済的な意義もないと結論しています。

より新しい分子はより有望です。BAFF受容体を標的とするイアナルマブは、患者190人を対象とした第2b相試験で、300mg用量において52週時点でも維持される有効性を示し、2年の追跡までの忍容性は良好と判断されました。CD40リガンドを阻害するダゾダリベプは、プラセボ対照の第2相試験で二つの主要評価項目を達成しました。これらはいずれも日常的に処方されるものではなく、いずれも眼科医の領域ではありません。これらの治療は、全身性の病変がそれを正当化する患者について、リウマチ科または内科で検討されるものです。2020年の欧州の推奨が局所治療と全身治療の使用を規定していますが、そのエビデンスの水準は多くの場合控えめです。

経過観察

診断がつくと具体的に何が変わるのか

変わるのは、経過観察、局所治療の強さ、そして全身の管理です。快適さがすぐに変わるわけではありません。これはよくある失望であり、前もって伝えておくほうがよいでしょう。病気に名前がつくことで乾燥が消えるわけではないのです。

診断がもたらすものは別のところにあります。眼科での経過観察の頻度が上がり、訴えだけでなく角膜上皮に注意が向けられます。局所の抗炎症薬を使う閾値が下がります。全身の病変（肺、腎、神経）は、現れるのを待つのではなく積極的に探されるようになります。そして患者は、複数の診療科をばらばらに受診する孤立した存在ではなくなります。

リウマチ科医がヒドロキシクロロキンを処方する場合には、網膜の経過観察が加わります。米国眼科学会の勧告（Marmor 2016）では、治療開始から1年以内に基準となる検査を行い、その後は治療5年目から毎年スクリーニングを行うこと、そして危険因子——1日あたり体重1kgにつき5mgを超える用量、腎不全、タモキシフェンの服用——がある場合にはそれより早く始めることが定められています。このスクリーニングは自動視野検査と黄斑のOCTに基づくものであり、眼底検査のみに頼るものではありません。網膜毒性は不可逆的ですが、視力が低下する前に検出できるからです。

重症ドライアイの経過観察には定期的な評価が必要です。涙液層破壊時間、眼表面の染色、糸状角膜炎や周辺部菲薄化の検索です。眼表面の検査については眼科診療所を受診していただけます。診断の確定と全身的な管理は、リウマチ科医または内科医が担います。

次の定期受診まで待てないサインもあります。日常診療では、いつもと違う目の痛み、視力の低下、まぶしさを伴う目の充血があれば、その日のうちに眼科医の診察を受けるか、それができなければ眼科救急外来を受診する必要があります。これらは角膜炎や角膜潰瘍を示していることがあり、潰瘍または穿孔を生じた46眼の症例集積では8眼が感染していました。同様に、唾液腺、特に耳下腺の持続的な腫れは、待たずにリウマチ科医に伝える必要があります。原発性シェーグレン症候群は非ホジキンリンパ腫のリスク上昇を伴い、15件のコホート研究のメタ解析における標準化罹患比は8.78で、耳下腺の腫れはリンパ腫の予測因子のうち最も一貫して認められるものの一つです。

引き受けなければならない不確実さも残ります。利用できるどの検査も該当する患者を完全に見分けることはできず、眼のスコアの再現性は不完全で、疾患修飾治療はまだ評価の途上にあります。より早く問いを立てること、それが文献が最もよく支持していることです。

よくあるご質問

診察：Cachan、Paris 13、Sorbonne Saint-Michel診療所（パリ5区） · 電話 +33 1 45 47 08 11

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この記事は一般的な情報を提供することを目的としており、医師の診察に代わるものではありません。適応、期待される効果、そしてリスクは、それぞれの状況によって異なります。視覚に関するご質問がある場合は、眼科医にご相談ください。