散瞳と縮瞳：瞳孔が広がったり狭まったりするのはなぜか
散瞳とは瞳孔がふだんより大きく開いた状態、縮瞳とは瞳孔がふだんより小さく狭まった状態をいいます。多くの場合これは生理的な変化で、明るさや気持ちの動きに合わせて起こっているだけです。ただし、片方の瞳孔だけ大きさが変わったとき（瞳孔不同）や、痛み、ものが二重に見える、まぶたが下がるといった症状を伴うときは、神経や眼の異常のサインであることがあり、早めに診てもらう必要があります。
理解する
散瞳と縮瞳とは何か
瞳孔は虹彩の中央にある開口部で、カメラの絞りのように、眼に入る光の量を調節しています。その直径はふつう日中の明るさで2〜4mmのあいだで変わり、暗いところでは6〜8mmまで広がることがあります。この開口部を、互いに反対に働く二つの筋肉が受け持っています。
- 虹彩の瞳孔括約筋は副交感神経（動眼神経、第III脳神経）が動かし、瞳孔を狭めます。これが縮瞳です。
- 虹彩の瞳孔散大筋は交感神経が動かし、瞳孔を広げます。これが散瞳です。
瞳孔がいつもと違って開いたままのとき散瞳、いつもと違って狭まったままのとき縮瞳（myosis、miosis）と呼びます。これらは状態を表す言葉であって、病名ではありません。大切なのはつねに、その原因を突きとめることです。原因はただの反射から神経の病気まで、さまざまです。
原因
散瞳：瞳孔が広がるわけ
生理的な原因
両方の瞳孔が広がることは、暗いところや、強い感情が動いたとき、力を出したとき、痛みがあるとき（交感神経が高まったとき）には正常な反応です。このような散瞳は左右対称で、光に反応し、一時的なものです。
薬や物質による原因
続いている散瞳の原因としては、これがもっとも多いものです。それと分かってしまえば、たいていは心配のいらないものです。
- 散瞳用の点眼薬：眼底検査のために使うもの（トロピカミド、フェニレフリン）。診察のあと数時間は瞳孔が開いたままですが、これは想定どおりです。
- 思いがけない接触：乗り物酔いに使うスコポラミンの貼付薬や、アトロピンを含む植物（チョウセンアサガオ、ベラドンナ）に触れたとき。
- 薬：抗コリン作用や交感神経刺激作用のあるもの、喘息用の吸入薬をうまく扱えなかった場合など。
- さまざまな物質（興奮作用のあるもの、幻覚作用のあるもの）は、両眼の散瞳を起こします。
薬による散瞳は、薄い濃度のピロカルピンを点眼しても縮まらない、あるいはほとんど縮まないことで見分けられます。診察室で簡単に行える検査です。
神経や眼による原因
- 動眼神経（第III脳神経）の麻痺：散瞳にまぶたの下がり（眼瞼下垂）とものが二重に見えることを伴う場合、神経を圧迫する頭蓋内動脈瘤をつねに除外しなければなりません。緊急です Trobe 1988。
- Adie瞳孔（緊張性瞳孔）：若い女性に多く、たいていは片眼の散瞳で、光にも近くを見るときにもゆっくりとしか反応しません。ふつうは心配のいらないものです Kanzaria 2012。
- 眼の外傷：打撲によって虹彩の括約筋が傷つき、瞳孔が開いたまま戻らなくなることがあります（外傷後散瞳）。
- 急性閉塞隅角緑内障の発作：瞳孔は中等度に開いたまま動かず、眼は赤く痛み、見え方はかすみ、光のまわりに輪が見えます。眼科の緊急です Khazaeni 2023。
原因
縮瞳：瞳孔が狭まるわけ
生理的な原因
両眼の縮瞳は、明るいところ、近くを見ているとき（調節）、眠っているあいだには正常なことです。また年齢とともに瞳孔は小さくなる傾向があり、これを老人性縮瞳と呼びます。薄暗いところで見えにくいこと以外に、とくに影響はありません。
薬や物質による原因
- 縮瞳用の点眼薬：ピロカルピンなど。一部の緑内障で使います。
- オピオイド（モルヒネとその仲間）：両眼のごく狭い縮瞳は、過量を示す典型的なサインです。
- 有機リン系の化合物（一部の殺虫剤）による中毒。
病気による原因
- ホルネル症候群（Claude Bernard-Horner症候群）：交感神経の経路が傷つくことで、縮瞳、軽い眼瞼下垂、顔の片側の発汗の消失が組み合わさって起こります。急に現れたホルネル症候群は、とくに首の痛みを伴う場合、頸動脈の解離を探す必要があります Nguyen 2020。
- 眼のなかの炎症（前部ぶどう膜炎、虹彩炎）：このときの縮瞳には、眼の赤み、痛み、まぶしさが伴います。
- Argyll Robertson瞳孔：両眼の縮瞳で、光には反応しないのに近くを見ると反応するもの。一部の神経の病気で記載されています。
覚えておきたいこと：瞳孔が広がっている、あるいは狭まっているというだけで、痛みがなく、光に反応しているのなら、重いものであることはまれです。急いで受診すべきなのは、組み合わせのほうです。痛み、眼の赤み、まぶたの下がり、ものが二重に見える、頭痛、そして急に現れたこと。
診断
瞳孔不同：手がかりは明るさと暗さ
左右の瞳孔の大きさが違うとき、これを瞳孔不同と呼びます。1mm未満のわずかな差は、およそ5人に1人にごくふつうにみられます。これが生理的な瞳孔不同で、明るくても暗くても差は変わりません。医学的な考え方は、ひとつの単純な問いから始まります。その差は明るいところで大きくなるのか、暗いところで大きくなるのか。
- 明るいところで差が大きくなる → 異常なのは大きいほうの瞳孔です（うまく縮まっていません）。動眼神経の麻痺、Adie瞳孔、あるいは薬によるものを考えます。
- 暗いところで差が大きくなる → 異常なのは小さいほうの瞳孔です（うまく広がっていません）。ホルネル症候群を考えます。
緊急
注意すべきサイン：どんなときに急いで受診するか
次のような場合には、眼科あるいは神経内科の判断を急いで仰ぐ必要があり、救急外来の受診が必要なこともあります。
- 瞳孔が開いている ＋ 眼が赤く痛む ＋ 見え方がかすむ ＋ 光のまわりに輪が見える ＋ 吐き気：急性緑内障発作が疑われます。ただちに受診してください。
- 瞳孔が開いている ＋ まぶたが下がる ＋ ものが二重に見える：動眼神経の障害が疑われます。待たずに調べる必要があります（動脈瘤の除外）。
- 瞳孔が狭まっている ＋ まぶたが急に下がった ＋ 首や顔の痛み：ホルネル症候群が疑われ、頸動脈の解離が隠れていることがあります。
- 頭部や眼の外傷のあとの瞳孔の異常、あるいは、いつもと違う頭痛、手足の力の入りにくさ、ことばの出にくさを伴う瞳孔の異常。
診断
診断のしかた：診察と薬を使った検査
診察はまず、明るいところと暗いところでの瞳孔の観察から始まります。直径を測り、対光反射を調べ、相対的瞳孔求心路障害（RAPD）がないかを確かめます。細隙灯顕微鏡では虹彩を診て、炎症、括約筋の傷、緑内障のサインを探します。
しくみをさらに絞り込むために、薬を使った検査が役立ちます Antonio-Santos 2005。
- 薄い濃度のピロカルピンはAdie瞳孔を縮めますが（除神経による過敏のためです）、薬による散瞳は縮めません。
- アプラクロニジンはホルネル症候群の瞳孔不同を逆転させ、その確認に役立ちます。
- 通常の濃度のピロカルピンは、アトロピン系の点眼薬で固定された瞳孔を縮めません。これによって薬が原因であることが確かめられます。
状況によっては、神経の病気が疑われる場合に、頭部の画像検査（CT、MRI、MRA）を急いで行います。
対応
どのように対応するか
治療は、原因によってすべて決まります。
- 検査用の点眼薬による散瞳や、何かの物質に触れて起きた散瞳は、数時間から数日で自然に戻ります。治療は必要ありません。
- Adie瞳孔は、ふつう治療しません。眼鏡や近くを見るための矯正で、調節のしづらさをやわらげられることがあります。
- ぶどう膜炎は、抗炎症の点眼薬と、虹彩の癒着を防ぐための散瞳薬で治療します。
- 急性緑内障発作では、まず眼圧を下げる緊急の治療を行い、続いてレーザーによる治療（虹彩切開術）を行います。
- ホルネル症候群や動眼神経の麻痺では、神経内科での検査が必要で、その結果によって次の対応が決まります。
よくある質問
よくあるご質問
眼底検査のあと、瞳孔はどれくらい開いたままですか？
点眼薬による散瞳は、ふつう4〜6時間ほど続き、薬の種類や虹彩の色によってはもっと長引くこともあります。そのあいだ、近くはぼやけて見え、眼は光に敏感になります。サングラスをご用意いただき、見えにくさが残っているうちは運転を控えてください。
片方の瞳孔だけ開いているのは、重いことですか？
かならずしもそうではありません。瞳孔不同がそれだけで、痛みもなく、変わらずに続いているのであれば、心配のいらないことが多いものです。一方、開いた瞳孔にまぶたの下がり、ものが二重に見えること、頭痛が伴う場合は、神経の原因を除くために早めに受診してください。
緊張すると瞳孔は開きますか？
開きます。感情の動き、緊張、痛みは交感神経を働かせ、両方の瞳孔を左右対称に、一時的に広げます。生理的な、ごくふつうの現象で、眼の病気とは関係ありません。
ホルネル症候群とは何ですか？
瞳孔が狭まること（縮瞳）、まぶたが少し下がること、そして顔の片側に汗をかかなくなることがあり、これらが組み合わさったものをいいます。交感神経の経路が傷つくことで起こります。急に現れた場合、とくに首の痛みを伴うときは、頸動脈の解離などを探すための検査を受ける必要があります。
両眼のごく狭い縮瞳は、何を意味しますか？
ご高齢の方であれば、ありふれた老人性縮瞳であることが多いものです。両側のごく強い縮瞳は、薬、とくにオピオイドによることもあります。眠気や意識のもうろうとした状態を伴う場合は、急いで知らせるべきサインです。
外傷のあと、散瞳が戻らなくなることはありますか？
あります。眼を強く打つと虹彩の括約筋が傷つき、瞳孔が開いたまま長く戻らなくなることがあります。これを外傷後散瞳といいます。診察でほかの傷の有無を確かめます。光のまぶしさは、光学的な方法や、場合によっては手術によってやわらげられることがあります。
瞳孔の大きさが左右で違うとき、急いで受診すべきですか？
以前からあり、変わらず、症状もない瞳孔不同であれば、予約を取ってのご受診で構いません。急に現れた瞳孔不同や、痛み、眼の赤み、まぶたの下がり、ものが二重に見えること、頭痛を伴う瞳孔不同は、早めに診てもらう必要があります。
参考文献
- Antonio-Santos AA, Santo RN, Eggenberger ER. Pharmacological testing of anisocoria. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(12):2007-2013. PMID 16197355
- Trobe JD. Third nerve palsy and the pupil. Footnotes to the rule. Arch Ophthalmol. 1988;106(5):601-602. PMID 3358724
- Nguyen MTB, Zafar A, Fisch S, et al. Apraclonidine for the pharmacologic confirmation of acute Horner syndrome. J Neurol Sci. 2020;419:117179. PMID 33075593
- Kanzaria HK, Brown DF, Nadel ES. Adie’s tonic pupil. West J Emerg Med. 2012;13(6):527-528. PMID 23359653
- Khazaeni B, Khazaeni L. Acute Angle-Closure Glaucoma. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 28613607
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ご注意
この記事は情報提供を目的としたものです。見え方について何かを決めるにあたっては、ご自身の眼を診た眼科医の判断が欠かせません。
この記事は一般的な情報をお伝えするものであり、医師の診察に代わるものではありません。瞳孔の異常を読み解くには、その方の状況に合わせた眼科の検査が、ときには神経内科の検査も必要です。瞳孔が急に開いた、あるいは狭まったうえに、痛み、眼の赤み、まぶたの下がり、ものが二重に見えることを伴う場合は、待たずに受診してください。
執筆・監修： Dr Moïse Tourabaly、屈折矯正手術を専門とする眼科医 — キャンズ・ヴァン国立眼科病院（CHNO des Quinze-Vingts）元チーフレジデント。
最終更新： 1970年1月1日