目のためのサプリメント：何が効き、何が効かず、そして誰に効くのか

「目のための」サプリメントはとてもよく売れていますが、その約束の大部分は一つの誤解の上に成り立っています。いわゆる AREDS2 の処方は、大規模なランダム化比較試験で評価されました。ただしその対象はすでに加齢黄斑変性（AMD）のある患者であり、目的はその進行を遅らせることであって、発症を防ぐことではありませんでした。この記事では、証明されていること、証明されていないこと、そして害になりうることを仕分けします。

理解する

要点

AREDS2 の処方は、すでに加齢黄斑変性のある人を対象に研究されました。進行を遅らせますが、予防効果は証明されていません。
加齢黄斑変性のない人では、いかなる有益性も証明されていません。市販の一般的なマルチビタミンを対象とした11年以上のランダム化比較試験は、加齢黄斑変性の発症に対する効果を何も見いだしませんでした（PMID 24268861）。
サプリメントとしての用量のβ-カロテンは、喫煙者および過去に喫煙していた人で肺がんのリスク上昇と関連づけられました。そのため処方から外されました。
ルテインは黄斑色素を測定できるほどに増やします。ただし臨床的な有益性は小さいままで、エビデンスの水準も低いままです。
ドライアイについては、オメガ3を対象とした試験は互いに矛盾しており、まとめて見れば期待外れです。
白内障については、観察研究は有望ですが、ランダム化比較試験はそれを裏づけていません。

薬局の棚を丸ごと占めながら、エビデンスはごくわずか

フランスの薬局では、視覚に充てられた棚が、いまや睡眠の棚と同じだけの場所を占めています。箱はどれも似ています。図案化された目、安心感のある名前の成分、そして「視機能のサポート」という意図的に曖昧な約束。それを私のところへ持ってくる患者さんは、ほとんどいつも正しい問いを立てます。これは何かの役に立つのですか、私にとって、と。

その答えは誰にとっても居心地の悪いものです。すべては、あなたがすでに何を持っているかにかかっています。同じ一錠が、ある人には証明された有益性をもち、その隣人には証明された有益性をまったくもたず、その喫煙者の兄弟には現実の不利益をもたらすことがあります。サプリメントは、念のために足された中立的な食べ物ではありません。微量栄養素の薬理学的な用量を、毎日、何年も飲み続けるということです。

眼科医の役割は、これらの製品を売ることでも、それを買う人を笑うことでもなく、試験が何を測定し、それが誰においてだったのかを述べることです。

AREDS と AREDS2：正確には何の話をしているのか

二つの試験と、基準となった一つの処方

もとの処方は Age-Related Eye Disease Study（AREDS）に由来し、抗酸化物質と亜鉛を組み合わせたものです。ビタミンC 500 mg、ビタミンE 400 IU、β-カロテン 15 mg、亜鉛 80 mg、それに銅。AREDS2 は二つの追加を検証しました。ルテイン 10 mg とゼアキサンチン 2 mg、そして長鎖オメガ3（DHA 350 mg と EPA 650 mg）です。

AREDS2 は真面目な試験であり、それは言っておかなければなりません。多施設、ランダム化、二重盲検、プラセボ対照、2×2の要因計画で、2006年から2012年にかけて50歳から85歳の4,203人を対象に実施されました。方法論の質は問題ではありません。問題はその読み方のほうです。

この処方は、正確には誰において評価されたのか

参加者は一般人口から集められたのではありません。両眼に大型のドルーゼンがあるか、片眼に大型のドルーゼンがあってもう一方の眼にすでに進行した加齢黄斑変性があることが条件でした。66%が両眼のドルーゼン、34%が片眼にすでに進行型の病変をもっていました。この試験には、黄斑が正常な人は一人もいませんでした。

主要評価項目は進行した加齢黄斑変性（新生血管型または中心部の地図状萎縮）の発生で、追跡期間の中央値は5年でした。この試験は、見え方の快適さも、画面を前にしたときの疲れも、健康な眼の保護も測定していません。

この試験が示したこと、そして示さなかったこと

最も引用されない結果から始めましょう。否定的な結果だからです。5年時点で、進行した加齢黄斑変性へ移行する確率は、プラセボで31%、ルテイン＋ゼアキサンチンで29%、DHA＋EPA で31%、両者の併用で30%でした。ルテインとゼアキサンチンのハザード比は0.90（98.7%信頼区間：0.76〜1.07）で、有意ではありませんでした。これらの成分を AREDS の処方に加えても、リスクがさらに下がることはなかったのです。

確立されたまま残っているのは、もとの抗酸化処方の効果です。最新のコクラン・レビューは、加齢黄斑変性のある26件の試験・11,952人を集めており、進行した加齢黄斑変性への移行の減少を見いだしています。オッズ比0.72（0.58〜0.90）、エビデンスの質は中等度です。

しかしこのレビューは、広告が決してしないことをしています。この相対的な数字を、病期ごとの絶対値に換算しているのです。中等度の加齢黄斑変性のある人では、治療を受けた1,000人あたり進行が回避されるのは約78例（26〜126）にあたります。初期の加齢黄斑変性の人では、1,000人あたり約4例（1〜6）まで下がります。同じ錠剤、同じ相対的な割合、しかし実際の意義はまったく別物です。

AREDS と AREDS2 のデータについて事後に行われた解析は、さらに、サプリメントが地図状萎縮の黄斑中心に向かう進行を遅らせることを示唆しています。年間50.7マイクロメートル対72.9マイクロメートルです。細かい視力を担うのは中心部ですから、これは意味のあることです。ただし事後解析はあくまで、あとから立てられた仮説です。

「では、私には何もないのですが」という、すべてを決める問い

すべてが決まるのはここであり、答えは率直です。加齢黄斑変性のない人において、AREDS2 の処方に証明された有益性はありません。これらの試験のどれ一つとして、予防を検証するために黄斑が正常な参加者を組み入れてはいません。この処方についてはその問いが立てられておらず、したがって決着もついていないのです。

この読み方は私だけのものではありません。抗酸化サプリメントとミネラルについての Cochrane（コクラン）系統的レビューの表題が扱っているのは進行を遅らせることであって、予防ではありません（PMID 37702300）。眼科におけるサプリメントをめぐる論争についての総説も、同じ結論に至っています（PMID 26350529）。良質のデータが支持するのは、進行した加齢黄斑変性のリスクが中等度から高い患者における AREDS 型の処方であり、その状況を離れて市販製品を日常的に使うことを推奨するにはデータが不十分である、と。

「証拠がないことは、ないことの証拠ではない」と反論されますし、それは正しい。しかしここで問題になっているのは、毎日、生涯にわたって飲む製品であり、現実の費用と、ゼロではない有害作用を伴います。その場合、立証の責任は患者ではなく製品の側にあります。

すでに加齢黄斑変性と診断されているなら、話の性質は変わります。病期、反対眼の状態、進行の速さが決め手になり、それらは画像を手がかりに診察の場で評価されます。それを扱ったのが萎縮型加齢黄斑変性の経過観察についての記事です。

Tourabaly医師の見解

診察では二つのタイプに出会います。一人目は中等度の加齢黄斑変性があり、「薬」を警戒している人です。ところが、最もよく裏づけられた有益性を得られるのはまさにこの人です。二人目は黄斑にまったく異常がなく、4年前からサプリメントを飲み続けていて、あの試験の対象集団が自分とはまるで似ていなかったことを知りません。

私の役割は、原則としてやめさせることではなく、その判断が正しい数字、つまり広告の数字ではなくあなたの病期の数字に基づいていることを確かめることです。

なぜ買わないのかを理解したうえで、患者さんが何も買わずに帰るとき、その診察は役に立ったのだと思います。

β-カロテン：サプリメントが害になりうることの証拠

この記事で最も重要な章であり、店頭が最も見事に無視している章でもあります。AREDS2 では、第二のランダム化によって、β-カロテンを含む処方と含まない処方が比較されました。研究者たちは、β-カロテンを受けた群で23件の肺がん（2.0%）を、受けなかった群で11件（0.9%）を記録しており、その大半は過去に喫煙していた人に生じていました。β-カロテンを処方から外すことになったのは、この観察です。

このシグナルは孤立したものではなく、そのことが重みを与えています。167,141人を対象とした8件のランダム化比較試験のメタアナリシスは、サプリメント摂取下の肺がんの相対リスクを1.16（1.06〜1.26）と、また喫煙者およびアスベスト曝露のある労働者では1.21（1.08〜1.35）と報告しています。より新しいメタアナリシスは1.19（1.08〜1.32）、すなわち相対値で約19%の増加を見いだしました。三つ目のメタアナリシスは、さらに1日20〜30 mg の用量で胃がんのリスク上昇を指摘していました。

ここで欠かせない区別があり、それはむしろ気を楽にしてくれます。ニンジン、アンズ、ホウレンソウのβ-カロテンは対象ではありません。最近の研究は、がんリスクの低下と関連する食事由来の摂取と、ヘビースモーカーにおける高用量のサプリメント摂取とを、はっきり分けています。問題なのは分子そのものではなく、用量と、形と、その人の素地です。

置き換えはルテインとゼアキサンチンによって行われ、副次解析はこの入れ替えが有効性を何も損なわないことを確認しました。直接比較では、後期の加齢黄斑変性への進行について、両者はβ-カロテンに少なくとも劣らない成績でした（ハザード比0.82、0.69〜0.96）。有益性を失うことなく問題のある分子を取り除く。医学が自らを修正するよい例です。

この教訓は眼科の枠を超えます。「天然」は無害という意味ではなく、「市販」は無影響という意味でもありません。高用量のビタミンEは前立腺がんの増加と関連づけられました（PMID 21990298）。微量栄養素が役に立つのは、それが足りないところにおいてだけです。

ルテインとゼアキサンチン：生物学的な効果は本物、しかし射程は限られる

ルテインとゼアキサンチンはキサントフィル類のカロテノイドです。体内では作れないので、食事から、とりわけ緑の葉物野菜と卵黄から得られます。網膜の中心に集まって黄斑色素を作り、青色光を濾過し、局所で抗酸化の役割を果たします。仮説としては魅力的で、だからこそ商業的に成功しました。

そして、少なくとも指標の上では機能します。加齢黄斑変性のある患者938人と健常者826人を対象とした20件のランダム化比較試験のメタアナリシスは、黄斑色素光学密度の上昇を示しています。患者で0.07（0.03〜0.11）、健常者で0.09（0.05〜0.14）、しかも用量反応関係を伴っていました。

残るのは患者にとって関心のある問いです。それで見え方や病気の経過が変わるのか。答えははるかに生ぬるいものです。対照と比べると、ルテインとゼアキサンチンの併用に伴う後期の加齢黄斑変性への進行リスクは0.94（0.87〜1.01）、15文字以上の視力低下のリスクは0.98（0.91〜1.05）で、エビデンスの水準は低いままです。視機能については、1,176人の患者を対象とした8件の試験のメタアナリシスが0.04 logMAR、すなわち約2文字分の改善を見いだしています。

2文字は、研究者にとっては小さくない差ですが、新聞をまた読みたい人にとってはたいしたものではありません。二つの言明を同時に保たなければなりません。バイオマーカーを上げることは証明されている。患者の生活を変えることは証明されていない。この二つを混同することこそ、サプリメント業界のマーケティングが最も頻繁に用いる手口です。

オメガ3とドライアイ：期待を裏切る試験

理屈は同じです。長鎖オメガ3は抗炎症作用をもち、マイボーム腺が分泌する脂質層の成分でもあります。そしてマイボーム腺の機能不全はドライアイの第一の原因です。紙の上では、うまくいくはずでした。患者においては、それははるかに不明瞭です。

この主題を扱ったコクラン・レビューは、13か国の34件のランダム化比較試験と4,314人の成人を集め、追跡期間は1か月から12か月でした。症状については、プラセボと比べて効果は小さいかゼロと結論しています。平均差は−2.47ポイント、区間は−5.14〜0.19で、つまり効果がないことと両立し、エビデンスの水準は低い。シルマー試験については上昇はおそらくあるものの、著者らはそれを臨床的に意味があるとは判断しませんでした。試験の半数以上はバイアスのリスクが高いものでした。

より新しい、19件の試験・4,246人のメタアナリシスは、逆に、症状・涙液層破壊時間・浸透圧の有意な改善を結論しています。この矛盾は正面から見たほうがよいでしょう。それは対象集団・用量・期間の不均一性に由来し、さらに比較対照の問題にも由来します。いくつかの試験がプラセボとしてオリーブ油を用いており、これは不活性ではないからです。

より説得力のある道筋が見えつつあります。有益性は本当に欠乏している人に集中するらしい、というものです。画面を長時間使う人470人にサプリメントを与え、480人にプラセボを与えて6か月行った試験では、81%が開始時にオメガ3インデックスが低く、その人たちで改善がはっきり強く出ていました。つまり、全員に補うのではなく、不足を補うということです。

実際には、試してみたいという患者さんを私は止めませんが、カプセルが、より高い水準のエビデンスをもつものの代わりになることは認めません。マイボーム腺機能不全の治療、まぶたの衛生、作業環境とまばたきのリズムの改善です。これらの対策は、在宅勤務と画面によるドライアイについての記事に詳しく書いてあります。

網膜の側では、判定はもっとはっきりしています。AREDS2 において、DHA と EPA の追加は加齢黄斑変性の進行に何の効果も及ぼしませんでした（ハザード比0.97、0.82〜1.16）。それでも観察研究は逆の方向を向いています。加齢黄斑変性のない258,350人を13年近く追跡したコホートでは、血漿中のオメガ3値が高いほど診断のリスクが低く、この結果はメンデルランダム化解析によっても補強されました。これは新たな試験を正当化するものであって、推奨を正当化するものではありません。

ビタミンと白内障：観察研究と比較試験の隔たり

白内障は、二種類のエビデンスのずれを最もよく教えてくれる例です。12件のコホートと8件のランダム化比較試験をまとめたメタアナリシスは、コホートのなかにはっきり好ましい関連を見いだしています。ビタミンCで0.80、ビタミンAで0.81、ルテインまたはゼアキサンチンで0.81、ビタミンEで0.90です。

ところが同じメタアナリシスが次にランダム化比較試験を検討すると、結果は蒸発します。ビタミンEのサプリメントは0.97（0.91〜1.03）、β-カロテンは0.99（0.92〜1.07）、つまり何もありません。平均5.6年追跡された11,267人の男性を対象とし、389件の白内障が記録された専用の試験も、同じ結論に至っています。ビタミンEで1.02（0.84〜1.25）、セレンで0.91（0.75〜1.11）です。

最も雄弁な細部は、ビタミンEだけを扱ったメタアナリシスから来ます。そこでは食事からの摂取が相対リスク0.73と関連する一方、サプリメントだけによる摂取は0.92（0.78〜1.07）で有意ではありません。同じ分子、同じ病気、それが皿から来るかカプセルから来るかで、正反対の二つの結果です。

説明は一語に尽きます。交絡です。果物と野菜をたくさん食べる人は、身体活動、喫煙、収入、医療へのアクセスなど、無数の特徴において他の人と異なります。観察研究はこの束をまとめて捉え、ランダム化比較試験は分子だけを取り出します。両者が食い違うとき、決着をつけるのは比較試験のほうです。重要なのは食事全体であるように見えますが、それは食事と白内障の予防についての記事の主題です。

では、誰のためのものか。状況別に読む

診察で私がこの問題をまとめるときの言い方を、実際の眼科的な状況ごとに並べます。以下のどの一行も診察の代わりにはなりません。話し合いの下準備のためのものです。

中等度の加齢黄斑変性、または片眼が進行型。これが試験の対象集団であり、有益性が最もよく裏づけられているのもここです。β-カロテンを含まない処方について、担当の眼科医と率直に話し合ってください。
初期の加齢黄斑変性、孤立したドルーゼンがいくつか。期待できる絶対的な有益性はきわめて小さく、治療を受けた千人あたり数例が回避される程度です。
黄斑に異常なし。証明された有益性はありません。家族歴があれば加齢黄斑変性のリスクは上がりますが、サプリメントがそこに何かを変えることは一度も示されていません。
喫煙者、または過去に喫煙していた方。飲む目的が何であれ、成分表にβ-カロテンやプロビタミンAが入っていないことを確かめてください。
ドライアイ。オメガ3は試してみてもかまいませんが、劇的な変化を期待せず、また原因の治療の代わりには決してしないでください。
初期の白内障。白内障の進行を遅らせることを示したサプリメントはありません。有効な治療は、時期が来たときの手術だけです。

いくつか気をつける点が加わります。試験で最も多く報告される有害作用は消化器症状です。高用量の亜鉛は、泌尿生殖器のトラブルによる入院の増加と関連づけられました（PMID 23152201）。最後に、組成の似た製品を重ねて飲むと、誰も監視していない累積用量にさらされることになります。診察には箱を持ってきてください。

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サプリメントを飲むにせよ飲まないにせよ、理にかなっていること

「何の役にも立たない」で締めくくるのは不誠実でしょう。栄養と加齢黄斑変性についての研究が示しているのは、最も確かな手立ては箱の中にはないということです。たばこを吸わない、体を動かす、地中海型の食事を取り入れる。こうした複数の行動の組み合わせが、加齢黄斑変性の少なさと関連しています。

禁煙は、加齢黄斑変性のリスクに対して群を抜いて効果の大きい手立てです。
緑の野菜、色の濃い果物、脂ののった魚を多く含む食事は、同じ分子を、生理的な量で、過剰摂取の心配なく届けてくれます。
紫外線を遮るサングラスは、簡単で費用もかからない対策です。
血圧と体重の管理は、網膜の微小循環に働きかけます。
55歳を過ぎてからの定期的な眼底検査は、サプリメントの問いがようやく意味をもつ段階でドルーゼンを見つけてくれます。

ここを読んで何も買わずに帰られるなら、この記事は目的を果たしたことになります。本当の問いは「どのサプリメントを飲むか」ではなく、「自分は、何かが証明されている状況にいるのか」でした。読者の大多数にとって、その答えはノーです。

よくある質問

目の病気が何もない場合でも、目のためのサプリメントを飲んだほうがよいですか

いいえ。基準となる処方は、黄斑が正常な人において評価されたことが一度もありません。予防の有益性はデータのなかには存在せず、宣伝文句のなかにだけ存在します。眼科の検査が正常なら、出費は確実で、得られるものは確実ではありません。その規則正しさは、食事、禁煙、眼底検査のほうに投じたほうがよいでしょう。

私は喫煙者、または過去に喫煙していました。ラベルの何を確かめればよいですか

β-カロテンが入っていないことです。「プロビタミンA」と書かれていることもあります。β-カロテンのサプリメント摂取は、複数のランダム化比較試験で、喫煙者および過去に喫煙していた人の肺がんリスクの上昇と関連づけられました。AREDS2 の処方から外されたのはそのためです。野菜から取るβ-カロテンのほうは対象ではありません。

AREDS2 の処方で私のドルーゼンは消えますか

いいえ。サプリメントでドルーゼンが退縮することを示したデータはありません。測定されたのは、特定の病期にある患者において、5年間で進行型の加齢黄斑変性へ移行する速度が遅くなることです。これは治すことではなく、進みを抑えることを目的としたものであり、落胆しないためにも、始める前に知っておく必要があります。

食事で同じものを得られますか

一般的な予防としては、はい。むしろそのほうが望ましいくらいです。緑の葉物野菜、色の濃い果物、脂ののった魚。ただし、加齢黄斑変性のある患者を対象とした試験で用いられた用量は、食事が届けられる量をはるかに上回っており、食事だけでは到達できません。この二つの理屈は、同じ人たちに向けられたものではないのです。

オメガ3で私のドライアイは解決しますか

それだけではおそらく解決しません。34件の試験をまとめたコクランの統合は、症状に対する効果は小さいかゼロと結論しています。より新しい研究にはこれより好意的なものもありますが。有益性は、オメガ3の摂取が本当に少ない人に主に及ぶように見えます。まぶたの腺の機能不全の治療が引き続き最優先です。

サプリメントに有害作用はありますか

あります。しかもそこが最も過小評価されている点です。試験で最も多いのは消化器症状です。高用量の亜鉛は泌尿生殖器のトラブルによる入院の増加と関連づけられ（PMID 23152201）、高用量のビタミンEは予防試験における前立腺がんの増加と関連づけられました（PMID 21990298）。飲んでいるサプリメントは、薬と同じように、必ず医師に伝えてください。

効いているかどうかを知るには、どれくらい飲む必要がありますか

感じ取れるものは何もありません。そこが戸惑うところです。試験は何千人もを比べて5年にわたるイベントを測定したものであり、進行が遅くなったことを患者一人ひとりが実感することはできません。数週間で黄斑について「違いを感じさせる」製品があるとすれば、それは既知のどの仕組みにも当てはまりません。